Das Verhältnis von Theorie, Forschung und Qualitätsentwicklung in der Integrativen Therapie

Stellungnahme der "Europäischen Akademie für psychosoziale Gesundheit" zum 4. Kolloquium am 25.11.2000 für die Charta-Verfahren "Integrative Therapie", "Integrative Leib- und Bewegungstherapie" und für die "Integrative Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie"

(Charta-Colloquium IV)

Angela Steffan, Düsseldorf, Hilarion Petzold, Amsterdam

Web-Bearbeitung: Markus Frauchiger, lic.phil. Psychologe FSP, CH-3014 Bern

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  • Moderne Psychotherapie wird nur als kritisch und metakritisch reflektierte (Petzold, Orth, Sieper 1999, 2000), in solider Theorie fundierte und forschungsbegründete Praxis im Sinne evidenzbasierter good bzw. best practice (Dobson, Craig 1998) zukunftsfähig sein (Petzold 1999p). In der "Integrativen Therapie" (sensu Petzold et al.) als einem biopsychosozial orientierten Verfahren steht deshalb die Theorie-Praxis-Dialektik zentral.
    Das Verfahren ist dadurch gekennzeichnet, daß in ihren Bottom-up-Bewegungen von der Praxis über die Praxeologie zur klinischen Theorie über die Forschung zur Metatheorie und Top-down-Bewegungen von der Metatheorie zur Praxeologie und Praxis dialektisch verschränkt sind (vgl. Petzold 1998a, 96f).
    Eine Fundierung ihrer zentralen Konzepte durch empirische Forschung wurde in der Integrativen Therapie bereits recht früh angestrebt. So wurde die pathogene Wirkung von "zeitextendierten Ueberforderungen" (im Sinne von Mierkes [1955] streßtheoretischer Konzeption) untersucht (Petzold 1968b). Das Konzept der positiven und negativen Stimulierung, d.h. multipler pathogener und salutogener Einwirkungen (idem 1975e) wurde entwickelt, das bis heute die stimulierungstheoretisch fundierte Krankheits- und Gesundheitslehre der Integrativen Therapie bildet (Petzold 1992a, 511ff, 600ff; Petzold, Steffan 2000a), die Behandlungskonzeption bestimmt und die Grundlage für die krankheitsbildspezifischen Praxen und Forschungsarbeiten ist, z.B. mit Major Depression (van der Mei, Petzold, Bosscher 1997) oder mit PTBS-Patienten (Petzold, Wolf et al. 2000), bildet.
    Die Verbindung von Theoriearbeit, klinischer Praxeologie und Forschung – Psychotherapieforschung (Märtens, Petzold 1995a,b; Petzold, Märtens 1999; Petzold et al. 2000) und Ausbildungsforschung (Petzold, Sieper 1970; Petzold, Steffan 2000b), Grundlagenforschung (Petzold, van Beek, van der Hoek 1994; van der Mei, Petzold, Bosscher 1997) – ist ein wesentliches Anliegen der Integrativen Therapie. Sie geht davon aus, daß Forschungsparadigmen - das qualitative und das quantitative - in "sophisticated designs" verbunden werden müssen, daß Forschungsprojekte auf mehreren Ebenen, mit unterschiedlichen Optiken mit dem Prinzip der "Mehrperspektivität" ansetzen müssen (Petzold, Hass, Märtens, Steffan 2000).
    Neben dem Beiziehen relevanter interdisziplinärer Forschungsergebnisse in der Psychotherapie (z. B. aus den Bio-, Neuro- und Sozialwissenschaften) muß überdies eine breite intradisziplinäre Forschung und die Diskussion ihrer Ergebnisse erfolgen muß (vgl. beispielhaft Jacobi, Poldrack 2000; Petzold, Märtens 1999), denn es kann heute nicht mehr angehen, daß z.B. Psychoanalytiker die Ergebnisse verhaltenstherapeutischer Forschung (z.B.etwa zur Behandlung von Angststörungen, vgl. Margraf, Schneider 1989) nicht zur Kenntnis nehmen oder Verhaltenstherapeuten Ueberlegungen zur Gestaltung der therapeutischen Beziehung aus psychodynamischen und humanistisch-psychologischen Therapieformen (Finke 1999) ausblenden.
    In der "Disziplin Psychotherapie" müssen Forschungsdiskurse in Gang kommen, und es muß natürlich auch intramethodische Forschung initiiert werden: etwa innerhalb der Gestalttherapie oder der Psychoanalyse etc. Hier geschieht noch viel zu wenig. Besonders sehr kleine, wenig universitär repräsentierte, institutionalisierte und intradisziplinär vernetzte "Communities" geraten hier in große Schwierigkeiten, eine "best practice" zu entwickeln und zu gewährleisten, weshalb immer mehr Forscher und Kliniker das Abgehen von Schulen und Schulenmonismus fordern (Caspar, Grawe 1989; 1992; Castonguay, Goldfried 1997; Grawe 1988, 1998, Norcross 1995; Petzold 1980q, 1982g, 1992g; Sponsel 1995).
    Das wird besonders plausibel, wenn man bedenkt, wie vielfältig allein schon intramethodische Forschungsaufgaben sind (vgl. exemplarisch Petzold 1994h: Prozeßforschung, Wirkfaktorenforschung, störungs-, gender-, alters- und zielgruppenspezifische Forschung, Interventionsforschung, Longitudinal- und Karriereforschung etc.). Die Mitwirkung in forschungsaktiven, übergreifenden "communities" in der Psychotherapie, Projekte der Verbundforschung (vgl. Petzold, Märtens, Steffan 1998 zu entsprechenden Projekten der Integrativen Therapie), vergleichenden Psychotherapieforschung mit qualitativ hochwertigen Forschungsdesigns sind deshalb unverzichtbar, will man dem Anspruch auf Wissenschaftlichkeit Genüge tun – und hier gibt es bislang noch viel zu wenig schulenübergreifende Forschungskooperationen.
    Aspekte zu diesen Themen - Theorie als Forschungsgegenstand, Forschung als Erkenntnismöglichkeit, interdisziplinäre Forschung, das Verhältnis von Untersuchungsmethoden zur Erkenntnistheorie und zum Wissenschaftsbegriff, Forschungsmethoden und Maßnahmen der Qualitätssicherung und -entwicklung - werden nachfolgend in einigen Aspekten aufgegriffen, um Positionen Integrativer Therapie aufzuzeigen und zu erläutertn.

    1. Theorie als Forschungsgegenstand, Forschung als Erkenntnisweg

    Die Integrative Therapie geht von einer "klinischen Philosophie" (Petzold 1991a, Schuch 2000) aus, der systematischen Erarbeitung einer Metatheorie, die selbst wiederum metakritisch untersucht wird, wie wir es ausführlich verschiedentlich dargestellt haben (z.B. im Charta-Colloquium III Petzold 2000h; Petzold, Orth 1999a, idem 1998a). Begriffe und Konzepte müssen auf die in ihnen wirkenden Diskurse und "Dispositive der Macht" (sensu Foucault, vgl. Dauk 1989) untersucht werden, ihr Herkommen ist kulturgeschichtlich und genealogisch zu durchleuchten (Berlin 1998; Foucault 1966, 1971), Dekonstruktionen im Sinne Derridas (Culler 1994; Parker 1999) sind vorzunehmen, und nur dann wird Theorie im eigentlichen Sinne Forschungsgegenstand. Der Integrative AnsatzSie zählt zu den Verfahren in der Psychotherapie, die einen besonderen Schwerpunkt auf die epistemologische und anthropologische Fundierung, d.h. auf theoretische Forschung gelegt haben (Schuch 2000; Charta-Colloquium II Petzold, Steffan, Schuch 2000). Ein wesentliches Ziel dabei ist, eine übergreifende klinische Theorie zu erarbeiten, die Dach vielfältiger Methoden sein kann in einer Synopse, Synergie - vielleicht Synthese -, bei der "das Ganze [mehr und] etwas anderes ist, als die Summe seiner Teile" (idem 1974j, 302f). Diese von der Theorie ausgehende Differenzierung, Konnektivierung und Integration (idem 1994a) geht über eine Kombination von Methoden hinaus. Sie hat "vernetzte Konzepte" und verbindende "Strukturgerüste" (sensu Arnheim 1978, vgl. Petzold 1990b), "Integratoren" auf unterschiedlichen Ebenen (zu diesen vgl. idem 1993n, 2000h) als "Klammern" zwischen den Konzepten und Niveaus der Konzeptualisierung elaboriert, die Kategorienfehler (Petzold 1994a) zu vermeiden suchen (z.B. unangemessene Biologismen oder Physikalismen wie etwa im Organismusbegriff der Gestalttherapie oder dem Energiebegriff der Psychoanalyse bzw. der analogisierenden Systemmetaphorik [vgl. Ebert 2000] gewisser "Systemiker")zu vermeiden suchen, um und von einer derart theoretisch geklärten Basis Forschungsprojekte, und Praxismodelle und Interventionsmethoden und –techniken zu entwickeln sucht.

    Dabei wird Forschung selbst als ein Erkenntnisweg gesehen., Dieser der macht die dem Leibsubjekt sinnenhaft wahrnehmbare, in sozialen Wahrnehmungs- und Konstruktionsformen erfaßbare, in symbolischen Formen verstehbare "phänomenale Welt" in ihren Hintergründen und Untergründen, d. h. in ihren "transphänomenalen Dimensionen" erklärbar macht(idem 1991a). Der Diese Postion des "kritischen Realismus" (Bischof 1966, 1996) mit seiner Unterscheidung "phänomenal/transphänomenal", wie sieihn auch die Gestalttheorie vertritt (Walter 1985), verlangt geradezu Forschung als Weise des Weltverstehens und der Welterklärung. Der Mensch mit seinen Möglichkeiten der Fragen nach dem, was hinter oder unter oder über den Dingen ist, nach dem nicht Wahrnehmbaren, nicht Sehbaren, nicht Hörbaren, nach höherem, tiefen, untergründigen oder gar "letztem" Sinn (Petzold 2000k) versucht, in die Welt des Transphänomenalen einzudringen, sie zu explorieren, zu konstruieren in weltanschaulichen und wissenschaftlichen Modellvorstellungen und spezifischen Sprachspielen (sensu Wittgenstein), wobei er letzlich immer von der leiblichen Erfahrung des "être-au-monde" (Merleau-Ponty 1945, 1964) ausgeht. Jede noch so subtile Forschungsfragestellung, jedes nur mit aufwendigster Technik durchzuführende physikalische Experiment wurzelt in basalen dynamisch-systemischen Wahrnehmungs-Handlungsbezügen (sensu Gibson, vgl. Warren 1990; Bloch, Bertenthal 1990; Kelso 1995; Petzold, van Beek, van der Hoek 1994), d. h. in protoästhetischen und protopoietischen Welt- und Kulturerfahrungen, die für den evolutionsbiologisch im "Mesokosmos" (1980) und für diesen ausgebildeten Menschen, sein Wahrnehmen, Fühlen und Denken, seine Rekonstruktionen von natürlichen Wirklichkeiten und Konstruktion von sozialen Realitäten spezifisch sind – wir teilen Norbert Bischofs (1987, 1996) wohlbegründetes, harsches Urteil über den erkenntnistheoretischen Unfug des radikalen Konstruktivismus vollauf, was allerdings keineswegs als Ablehnung "sozialer Konstruktionen" (Berger, Luckmann 1970) über Wirklichkeiten zu lesen ist. Die Physik als wissenschaftliche Disziplin und ihre Forschungsfragestellungen etwa gründen deshalb in einer "Protophysik" (Janich 1992, 1996) basaler raum-zeitlicher Erfahrungen mit handhabbaren, gestaltbaren (poietischen) "Gegenständen in Meso-Kontexten": Steinen, Ästen, Fasern etc. oder mit natürlichen W i r k l i c h k e i t e n: Feuer, Wasser, Wind, oder Erfahrungen mit menschengestalteten R e a l i t ä t e n: Werkzeuge und durch Werkzeuge Geschaffenes, Erfahrungen allerdings, die in soziokulturellen Kontexten gemacht werden und deshalb auch Erfahrungen mit sozialen Formen und Phänomenen sind und konstituieren. All diese Wirklichkeiten bzw. Realitäten (Wallner 1990) lassendie aber in Menschen Fragen aufkommen lassen, welche durch Benennen/Versprachlichen allein nicht befriedigt werden, denn die Er-fahrung (man beachte die Bedeutung dieses Begriffes) steht in der Erstreckung des Kontinuums, die über die Möglichkeit des Memorierens gegeben wird. Damit wird die Dimension des Prozesses und der "Strukturen h i n t e r den Phänomenen sowie zu Entwürfen" als ihrer Fortscheibung zugänglich und das Erahnen der "transphänomenalen Welt", die damit erschlossen werden kann:, durch die Konstruktion von Modellen, durch die Konzeptualisierung von Experimenten in kulturellen Prozessen (Janich 1996), die Erkenntnisse jenseits des phänomenal Gegebenen hervorbringen, spezifisch menschliche Erkenntnis: soziale Konstruktionen über die Welt – die physikalische, biologische, psychische, soziale, kulturelle, ästhetische psychische - und ihr Funktionieren. Ein solcher "sozialer" bzw. "kulturalistischer" Konstruktivismus (ibid.) vermag naturwissenschaftliche Modelle, z. B. über das Funktionieren des limbischen Systems (LeDoux 1996) oder, des Gedächtnisses (Schacter 1999) oder der Emotionen (Damasio 1997, 2000) mit demr ästhetischen Erleben Erfahrung des "perzeptiven Leibes" (Petzold 1988n, 190ff), den versprachlichten, interpretierten, archivierten Erfahrungen des "memorativen Leibes" (ibid.) und dem poietischen ErlebenGestalten des "expressiven Leibes" zu verbinden (idem 1999q) zu einem komplexen Modell durch Alltagserfahrung und Forschung gestütztem Verstehen und Erklären von vorfindlicher W i r k l i c h k e i t bzw. menschengeschaffener R e a l i t ä t e n (Wallner 1990). Psychotherapie, die einem neuzeitlichen wissenschaftlichen Weltbild verpflichtet ist, das um seine Verwurzelung in der poietischen Erfahrung weiß, diese wertschätzt und sie nutzt, statt sie abzuwerten (z.B. als "vorwissenschaftlich") oder in ihrer Bedeutung zu marginalisieren (bloßes Alltagswissen, common sense), gewinnt damit die Erkenntnis- und Handlungsbasis, die sie als Disziplin braucht, um mit bestmöglich gesichertem Wissen Menschen zu behandeln, und das heißt: aus einem Moralbewußtsein ethisch verantwortet zu behandeln.heorienbildung erfolgt im

    Therapie wie auch Therapieausbildung oder Forschung geschieht im Integrativen Ansatz prinzipiell "ko-respondierend" zwischen Theoretikern, Praktikern, Forschern, Patienten (Petzold 1991e, 2000d; Petzold, Gröbelbauer, Gschwend 1999). Sie erfolgt in der "Begegnung und Auseinandersetzung" mit der eigenen "scientific community" unter Rückgriff auf Ergebnisse der Grundlagen- und Anwendungsforschung, durch Auswertung von klinischen Erfahrungen und Kenntnisständen, weiterhin in schulenübergreifenden und in konnektivierenden Diskursen sowie von multidisziplinärenr, interdisziplinärenr und transdisziplinären Qualität Diskursen (zur Differenzierung vgl. Petzold 1998a, 26) mit anderen scientific communities., Mmit denen ihnen wird der die Diskurs Ko-respondenz aktiv gesucht wird. Tagungen, Symposien, Internet-Foren, Journalbeiträge, Buchreihen, Sammelbände (vgl. Petzold, Märtens 1999) sind hier die üblichen Wege.

     

    2 Interdisziplinäre Forschung

    Ein Leitgedanke der Integrativen Therapie ist der einer "kritischen angewandten Humanwissenschaft" (Petzold 1965), die Wissensbestände relevanter Referenzwissenschaften zur Grundlage der Modellkonstruktion nimmt (Petzold 1987d, 1999q):( Medizin, Biologie [naturwissenschaftliche Anthropologie] – Psychologie, Soziologie [sozialwissenschaftliche Anthropologie] – Philosophie, Pädagogik [geisteswissenschaftliche Anthropologie] – bildnerische Kunst, Literatur, Musik [kulturwissenschaftliche Anthropologie] und ein komplexes Modell hervorbringt (idem 1974j, 302 ). Mit den zur Grundlage der Modellkonstruktion nimmt (Petzold 1974j, 302, 1999q). Naturwissenschaften, Sozialwissenschaften, Geistes- und Kulturwissenschaften schaffen Menschen grundsätzliches Wissen über den Menschen, der sich dadurch in permanenten "Transgressionen" in seiner "Hominität", seinem Menschenwesen, und seiner "Humanität", seiner Menschlichkeit (idem 2000h) zu verstehen sucht, sich weiterentwickeln, aber auch verfehlen kann. Von Menschen hervorgebracht, ist dieses Wissen von einem unübersteiggreifbaren "epistemologischen puncktum caecum" gekennzeichnet und deshalb immer auch ein prekäres Wissen, dessen Risiken nur durch konnektivierte Interdisziplinarität und durch eine umfassende differentielle und integrative Ethik (Krämer 1992; Petzold 1992a, 500ff) und Beteiligung aller Betroffenen (d. h. auch Patienten, vgl. idem 2000d) abgepuffert werden können.

    In klinischer Hinsicht stützt sich die Integrative Therapie potentiell auf den gesamten Fundus biomedizinischer, sozialwissenschaftlicher/kulturwissenschaftlicher und psychologischer Forschung, in Sonderheit den der Psychotherapieforschung sowie die wissenschaftlichen Ergebnisse der klinisch-psychologischenr und psychiatrischern ForschungStudien. Sie kann dies tun, weil hier eine "community" an der Wissensentwicklung arbeitet. Auf dem Hintergrund der genannten Wissensbestände wurde mit spezifischem Rückgriff auf die longitudinale Entwicklungsforschung, z.B. zu Risikofaktoren, Schutzfaktoren und Resilienzen (vgl. Petzold, Goffin, Oudhoff 1993) und die "developmental psychopathology" (Robins, Rutter 1990; Rolf, Masten, Cicchetti, Nuechterlein, Weintraub 1990; Lewis, Miller 1990) sowie die Gesundheitspsychologie (Antonovsky 1987, Haisch 1996; Haisch, Zeitler 1991) eine Störungslehre, ein differentieller Krankheitsbegriff und ein Gesundheitskonzept in der Integrativen Therapie entwickelt (Petzold 1992a, 551-611; Petzold, Steffan 2000a; Schuch 2000).

     

    3 Verhältnis der Untersuchungsmethoden zu Erkenntnistheorie und Wissenschaftsbegriff, Fragen der Forschungspraxis

    An anderem Ort ( z. B. Iin unseren Ausführungen zu den Charta-Forschungscolloquien II und III [vgl. (Petzold, Steffan, Schuch 2000, Petzold 2000h]) und in der Charta-Enquête I, vgl. (Petzold, Sieper, Rodriguez-Petzold 1997) wurden unsere erkenntnistheoretischen und wissenschaftstheoretischen Positionen dargelegt, insbesondere unsere strukturtheoretischen und metahermeneutischen PositionenKonzepte, die auf eine Nutzung von kritisch-theoretischen (Adorno, Bourdieu, Derrida, Foucault, Habermas, Holzkamp) u n d von positivistischen Positionen (Popper, Alber) abzielen, auf die Kombination nomothetischer und ideiographischer Strategien (Windelband, vgl. für die Psychologie Thomae 1968), positivistischmoderner- empirischer u n d phänomenologisch-hermeneutischer Forschung in "sophisticated designs" (Petzold 1994h), die qualitative und quantitative Forschungsmethoden verbinden.

    (wie z.B. in dem großen im Auftrag des Wissenschaftsministeriums und der Arbeitsverwaltung von Petzold und Kabatvel Job durchgeführten Ost-West-Forschungsprojekt zu Belastungs- und Verarbeitungsprozessen nach der "Wende" [vgl. Knobel, Mankwald, Petzold, Sombrowski, 1992, zu den qualitativen Ergebnissen der narrativen Interviews vgl. Sombrowski 1994] oder das im Auftrag des österreichischen Wissenschaftsministeriums durchgeführte Forschungsprojekt zur Evaluation von Supervision [Petzold, Schigl 1996; Schigl, Petzold 1997], das im Kontrollgruppendesign qualitative und quantitative Methoden [z.B. Messung der faktischen Performanz durch Vergleich und Rating von Videoaufzeichnungen von Beratungen vor und nach der Ausbildung] theoriegeleitet kombinierte). In einem multitheoretisch begründeten, konzeptpluralen Ansatz Modell (Petzold 1998a; Schuch 2000), der das durch seinen metahermeneutisches Vorgehenn Ansat vielfältige Wissenbestände z mehrperspektivisch konnektiviert wird (Petzold 1994a), ist dieser der hier kurz umrissene metaepistemologische Ansatz (wie im Charta-Colloquium III [(idem 2000h)] ausgeführt), das Leitprinzip. Erst dann kommt das Menschenbild, denn bevor man anthropologisch reflektiert, müssen die erkenntnistheoretischen Grundlagen des Reflektierens geklärt werdensein. Das gilt natürlich auch für die Forschung. Ihre Generierung von Forschungsfragen, ihre Hypothesenbildung und die "Diskussion der Ergebnisse", wie wir sie in jeder positivistisch-empirischen Studie finden, durchläuft unabdingbar hermeneutische Prozesse. Habermas (1980) vertritt mit guten Gründen einen "Universalanspruch der Hermeneutik". In der Psychotherapie brauchen wir, allerdings die einer sozialwissenschaftlich unterfangenen und damit ernüchterte Hermeneutik (sensu wie wir sie z.B. in den Ansätzen von Oevermann, Spence und den späteren Arbeiten von, Ricouer finden), die in keinem "Zirkel" gefangen istweshalb Habermas (1980) mit Recht einen "Universalanspruch der Hermeneutik" vertritt, sondern die sich selbst zum Gegenstand der Betrachtung, Analyse und Interpretation macht, wie wir dies in der Integrativen Therapie mit dem Konzept den wir mit dem Konzept einer Metahermeneutik fundiert unternommen haben, derenhaben, denn dies ist ihr Charakteristikum ist,– die Ergebnisse naturwissenschaftlicher Forschung, die im positivistischen Paradigma gewonnen werden, systematisch mit zu verwenden und – wo erforderlich oder förderlich - zu renarrativieren t (Petzold 1994a, 1998a2000b, e).

    3.1 Forschungsethische Fragestellungen

     

    Dabei Bei Forschungsprojekten mit Menschen und bei Therapieforschungsprojekten in Sonderheit sind allgemeinethische und forschungsethische Fragestellungen von grundlegender Bedeutung. Wir postulieren – wie übrigens auch Grawe (1992) -, daß Patienten das Recht haben, mit Methoden der "best practice" behandelt zu werden, die nachweislich wirksam, zweckmäßig und ökonomisch (Mittel-Effekt-Relation) sind und für die der Nachweis erbracht ist, daß sie keine "Risiken und Nebenwirkungen" haben, also keine "riskante Therapie" sind (Märtens, Petzold 2001; Müller, Petzold 2001) und client welfare bzw. patient security gewährleisten. Wir haben in unseren Studien darauf besonderen Wert gelegt. Für die Integrative Therapie wurden bislang keine negativen Effekte gefunden (Petzold, Hass, Märtens, Steffan 2000). Schadensforschung müßte in der Psychotherapie systematisch betrieben werden und das kann – die PTSD-Forschung zeigt das (McFarlane, Yehuda 1997; Petzold, Wolf, Josic, Landgrebe, Steffan 2000) - nicht ohne psychophysiologische Untersuchungen und quantitative Studien im Kontrollgruppendesign (Dobson, Craig 1998; Jacobi, Poldrack 2000) erfolgen. Aus ethischen und rechtlichen Gründen (Nebenwirkungsausschluß, Wirksamkeitsnachweis, Informationspflicht) reichen allein qualitative Verfahren in der Psychotherapieforschung nicht aus. Wo sie objektive, valide und reliable Studien fehlen, ist das nicht nur in hohem Maße bedauerlich, sondern auch bedenklich, und das sollte nicht mit dem "Hermeneutikargument" und der "Lanze für die qualitative Forschung" oder mit Verweisen auf "neue Wissenschaftsparadigmata", das "Menschenbild" oder die letztendliche Bedeutung der "therapeutischen Beziehung" vom Tisch gefegt werden, wenn nicht solide Nachweise der Wirksamkeit und der Unbedenklichkeit vorliegen (und mit Blick auf Neben- und Nachwirkungen sieht die Datenlage noch sehr mager aus - auch für die etablieren Mainstreamverfahren!). .

    Weil Menschenbilder und Beziehungstheorien nicht voraussetzungslos und oft in hohem Maße ideologielastig sind (siehe z.B. Doubrawa, Staemmler 1999 oder Blankertz 2000; dazu Petzold 2000e, 2001b; Petzold, Orth 1999) und– auch zur Ausblendung von relevanten Forschungsfragen und Methodologien führen können, ist das Verhältnis von Forschung und Anthroplogie besonders kritisch bzw. selbstkritisch in den Blick zu nehmen (Petzold 1994o) und Psychotherapieforschung im Kontext des Diskurses in der "scientific community" bzw. der "community of researchers" (idem 1994m; Petzold, Sieper, Rodriguez-Petzold 1995) für die Behandlung von Kindern (Märtens, Petzold 1995a) und von Erwachsenen (dieselben 1995b) zu diskutieren, denn nur die Teilnahme an diesem seit langem internationalisierten Diskurs gewährleistet "best practice" (Dobson, Craig 1998), Praxis, die ihrerseits noch einmal mit dem Blick darauf untersucht werden muß, ob sie dem Kriterium von "client dignity" (Müller, Petzold 2001, idem 2000d) entspricht. Keineswegs nämlich müssen wirksame Prozeduren auch würdige Prozeduren sein.

    Um ein Beispiel zu geben: Höchst kritische Fragen sind hier z. B. an die derzeit weit verbreiteten massiven Expositionstechniken in der Therapie posttraumatischer Belastungsstörungen zu stellen, wie sie das EMDR (Shapiro 1995) oder bestimmte verhaltenstherapeutische (Foa 1997; Ehlers 1999) und gestalttherapeutische (Butollo et al. 1999) Verfahren praktizieren. Miltenburg und Singer (1997) machen gewichtige Gründe gegen diese Praxis geltend: viele Patienten wollen diese Prozeduren nicht, schwere psychische Belastungen sind nicht auszuschließen und sind mit Expositionen regelhaft verbunden, die Gefahr der Retraumatisierung besteht. Darüber werden die Patienten in der Regel nicht sorgfältig und umfassend aufgeklärt, ein gfls. strafrechtlich relevantes Versäumnis. Überdies sind Neben- und Spätwirkungen nicht untersucht. Wir nehmen Belastungen des Immunsystems an (u.a. Ergebnisse der Debriefing-Forschung legen dies nahe, vgl. Rose, Bisson 1998), trotz subjektiver Patientenberichte von Befindlichkeitsverbesserungen; aber die besagen nichts über ein Weiterbestehen oder eine Verschlechterung der hyperstress physiology und ihrer Folgen. Deshalb meinen wir: Wenn postive Behandlungsergebnisse mit schonenderen Methoden erreicht werden können – und es gibt sie, selbst wenn man ihnen nicht die höchsten ausreizbaren Effektstärken erreicht – dürften bis zum Nachweis der Unbedenklichkeit die potentiell riskanten Expositionsverfahren eigentlich nicht verwendet werden (Petzold, Wolf et al. 2000). Bei keinem Medikament wäre das zulässig!

    Für die Integrative Therapie ist deshalb die Frage der Effektivitätskontrolle, Qualitätssicherung, Qualitätsentwicklung, Schadensforschung ein Kernanliegen und dient gleichermaßen der ethischen Zielsetzung, der rechtlichen Absicherung wie der Theorienbildung und der Praxeologie, wobei als Maßstab 1.1. informend consent, die "informierte Zustimmung" des Patienten/ der Patientin gesehen wird, 2. client welfare, d.h. die optimale Versorgung des Patienten, seine Gesundung und Rehabilitation, 3. patient security (client wellfare) durch good/best practice (vgl. Dobson, Craig 1998) und 4. client dignity, die Würde des Patienten/ der Patientin (vgl. idem 2000d, Müller, Petzold 2001) gewährleisten muß ist, was auch eine schicht- und genderspezifische Betrachtung unverzichtbar macht, die in der Psychotherapie oft noch defizient ist (Petzold 1998ah). Ausgehend von den Erkenntnissen einer längeren Forschungstradition und -diskussion (Petzold 1994o, Petzold, Märtens, Steffan 1998) wird ein Qualitätssicherungsmodell entwickelt, das – gestützt auf Forschung einerseits und geleitet von der Prinzipien integrativer Metatheorie andererseits - insbesondere durch das mehrperspektivische und diskursive Denken im Modell der Metahermeneutik (idem 1994a), welches diskursanalytische (Foucault) und dekonstruktive (Derrida) Untersuchungen einschließt - ein ko-respondierendes n Verhältnis von Ausbildungs- und Therapiequalität ermöglicht (Petzold, Steffan 2000b).

    3.2 Fragen der Qualitätssicherung und -entwicklung

    Die Sicherung und Entwicklung der Qualität psychotherapeutischer Behandlungen ist unmittelbar im Bereich der Psychotherapieforschung anzusiedeln und muß die Dimensionen Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität einbeziehen. Für die Strukturqualität wird auf die Verbesserung institutioneller und organisationaler Rahmenbedingungen hingewirkt, z.B. durch spezifische Maßnahmen der Organisationsentwicklung und Supervision (etwa von klinischen Institutionen, rehabilitativen Einrichtungen und Agenturen psychosozialer Hilfeleistungen), wie sie im Integrativen Ansatz von unseren Mitarbeitern entwickelt und beforscht worden sind, sowie in klinisch ausgerichteten Supervisionsweiterbildungen gelehrt werden (Schreyögg 1991, 1994; Schigl,, Petzold 1997; Petzold 1998a). Prozeß- und Ergebnisqualität müssen durch therapiebegleitende, externale und selbstadministrierte Evaluationsverfahren gewährleistet werden. Im klinischen Rahmen erfolgt dies durch klinisch-psychologische, psychiatrische und medizinische Abschlußuntersuchungen. Im Rahmen freier Praxis erfolgt dies durch systematische Verhaltensbeobachtungen und Abprüfung Überprüfungen von Zielvereinbarungen.

    Ausgehend von den Qualitätsnormen, Bewertungskategorien, die von der "scientific community", der "comunity of researchers" bzw. von der Gesellschaft vorgegeben werden, gründet sich das Qualitätssicherungsmodell auf die Metatheorie der "Integrativen Therapie" (Petzold 1991a) und, auf die Ergebnisse aus eigenen Forschungsprojekten (Petzold, Steffan 2000b). Es ist indes ein Modell, daß auch fürdie auch andere integrativ ausgerichtete Ansätze in der Psychotherapie oder für humanistische Verfahren wie Gestalttherapie, Klientzentrierte Gesprächspsychotherapie und Psychodrama Rahmenkonzepte bieten kann. Die EAG hat als staatlich anerkannte hat als Einrichtung der beruflichen und wissenschaftlichen Bildung im psychosozialen und klinischen Sektor und im Bereich der Gesundheits- und Kreativitätsförderung mitin ihrer fast 30jährigen Geschichte (Petzold, Sieper 1993) eigene Strukturen und Ausbildungskonzepte entwickelt, die eines eigenen Qualitätssicherungskonzeptes bedürfen. Daher ist es nicht möglich und sinnvoll, unreflektiert in der und für die Industrie entwickelte Qualitätssicherungssysteme wie z.B. DIN ISO 9000-Norm zu übernehmen, sondern es wurde mit Bezug auf sozialwissenschaftliche Qualitätsforschung ein eigenes "EAG-Modell" entwickelt, das sich in einer Dialektik zwischen systematischer Heuristik und empirischer Forschung stetig weiter ausdifferenziert hat, um zu wirklich adäquaten Qualitätseinschätzungen und ökologisch valider Qualität zu gelangen hinter der eine"interne Kohärenz und Konsistenz" sowie eine entsprechende "Praktikabilität" steht (Petzold, Steffan, Schuch 2000). Es Das Modell hat inzwischen eine "sophistication" erlangt, für die es international wenig Vergleichbares gibt (vgl. zusammenfassend Petzold, Steffan 2000b). Qualitätsanforderungen ergeben sich aus der Patienten-, Klienten-, Kundenorientierung bzw. aus der Teilnehmerzufriedenheit (Ausbildungskandidaten und Klienten/Patienten), aus der theoretischen Modell- und Konzeptentwicklung und aus der Orientierung an Ergebnissen von Psychotherapieforschung, Ausbildungsforschung und Institutionsevaluationen. Qualitätsaufbau (quality attainment) – und der geht der Qualitätssicherung immer voraus - setzte sicherung an der EAG setzte zunächst nicht bei der empirischen Überprüfung von Therapieergebnissen an, sondern begann nahm einen Prozeß, der einerseits viel mit dem persönlichen Innovations-, Arbeits- und Forschungsstil des Initiators des Integrativen Ansatzes zu tun hat (vgl. Schmiedel, Sieper 1993; Zundel 1987), andererseits mit der Arbeitsmethodik interdisziplinär, ja transdiziplinär konzeptualisierender Theoretiker und Forscher (vgl. Petzold 1998a, 27f), die für die Integrative Therapie bestimmend waren: Maurice Merleau-Ponty, Pierre Janet, Paul Ricoeur, Michel Foucault. Es läßt sich folgender Prozeß skizzieren:

    Er beginnt I. mit der systematischen Reflexionen der Begründer des Integrativen Ansatzes (H. Petzold, J. Sieper, später H. Heinl, I. Orth u.a.) über ihre vielfältigen therapeutischen Eigenerfahrungen (Ia) und ihre breite psychotherapeutische und leib- und kreativitätstherapeutische Praxis der Patientenbehandlung (Ib) mit verschiedenen Populationen, eine Praxis, die methodenplural und experimentierend ausgerichtet war und ist; II. es folgte die vergleichende Untersuchung der großen Therapieverfahren auf erklärungsrelevante gemeinsame und unterschiedliche Theoriekonzepte (IIa) und auf wirksamkeitsrelevante übereinstimmende und verschiedene Praxeologiekonzepte (IIb), ein "common and divergent concept approach" (idem 2000h). Nach hinlänglicher Elaboration der klinischen Praxis und theoretisch reflektierter Konzeptarbeit (idem 1970c, 1974j) erfolgte 1972 III. die Entwicklung eines Ausbildungsmodelles und -curriculums (Petzold, Sieper 1972, 1976) auf der Grundlage von agogischer Konzeptbildung und Forschung (IIIa) (Petzold, Sieper 1970; Petzold 1973e)und vor dem Hintergrund andragogischer, Weiterbildungspraxiserfahrungen (IIIb) mit Erwachsenen und Studenten (Petzold, Sieper 1970; Petzold 1971i, 1973e; Sieper 1971); und der Therapietheorie (idem 1974k), denn nur mit einem differenzierten und standardisierten Curriculum, das an den Prinzipien moderner, berufsbezogener Erwachsenenbildung orientiert und didalektiktheoretisch ausgearbeitet ist, ist – und solche Curricula fehlen in der Psychotherapielandschaft noch weitgehend (in der Regel werden Ausbildungsstandards, wie die der Charta oder Ausbildungsordnungen als Curricula) bezeichnet – ist seriöse Ausbildungsforschung und –evaluation möglich. IV. wurden dann Ausbildungsevaluationen vorgenommen, zunächst und n okkasionell [seit 1974], dann regelmäßig [seit 1979] und seit 1996 permanent und fest installiert (vgl. Petzold, Steffan 2000b; Oeltze, Ebert, Petzold 2000). Nur so kann es auch V. zu qualitätsverbessernden Curriculumsrevisionen kommen (vgl. die verschiedenen konzept- und forschungsgestützten Curriculumsrevisionen an FPI/EAG Petzold, Sieper 1972, 1976, zuletzt Petzold, Orth, Sieper 1999). Schließlich wurden VI. Wirksamkeitsuntersuchungen der Behandlungen von TherapeutInnen, die an FPI/EAG ausgebildet wurden, durchgeführt. Die Ergebnisse aus IV (der Ausbildungs- und Selbsterfahrung) und aus VI (der Therapieevaluation) wurden und werden schließlich VII. in erneuten systematischen Reflexionen (wie in I) und weiterhin VIII. in der vergleichenden Auseinandersetzung mit Forschungsergebnissen und Konzepten anderer Orientierungen ausgewertet (wie in II). Beides wird aber nun nicht mehr nur auf der persönlichen, sondern auch auf der institutionellen Ebene IX. für die Konzeptentwicklung und – wo erforderlich – Konzeptrevision in der Theorie [IXa] und für die Methodenverbesserung und gff. Methodenrevision in der klinischen Praxis [IXb] sowie in der Ausbildungspraxis [IXc] fruchtbar gemacht. Die Ergebnisse der Forschungen, Entwicklung von Behandlungsmethoden, Theoriearbeit und Konzeptentwicklung, Ausarbeitungen didaktischer Modelle für die Psychotherapieausbildung werden dann X. in den intra- und interdisziplinären Diskurs der "community of psychotherapists" gestellt (Publikation in Printmedien und im Netz), um Rückmeldungen und Anregungen zu bekommen, aber auch um Impulse und Anregungen zu geben.

    3.3 Das "Optimal Quality System" (OQS) der Integrativen Therapie

    In diesem Prozeß werden Im Sim Sinne eines "optimiernden", differentiellen und integrativen Qualitätssicherungs- und -entwicklungskonzeptes werden beständig Informationen von AusbildungskandidatInnen, LehrtherapeutInnen, Absolventinnen, von InstitutsgGremien, von der wissenschaftlichen Leitung, vom Forschungsteam, von ausgebildeten Therapeuten und von PatientInnen/KlientInnen zusammengetragen, um Probleme (d.h. Aufgaben oder Schwierigkeiten) situationsnah und unmittelbar zu bearbeiten klären. Wenn das nicht möglich ist, wird dies an höhere die zuständigen Entscheidungsinstanzen zur Klärung oder zur Erarbeitung und Umsetzung von Verbesserungsstrategien weitergegeben. Gremien, wie sie von der Akademiesatzung (in Petzold 1998h, 538 ff) gemäß dem nordrheinwestfälischen Erwachsenenbildungsgesetz (Sieper 1985) vorgegeben sind, bilden Knotenpunkte für Konnektivierungen, die stets auf eine intersubjektive Qualität zentriert sind, gemäß der beziehungs- und diskurstheoretischen Basis der Integrativen Therapie (idem 1991b, 1978c, 1996k), was sich auch in den Forschungsergebnissen auf allen Ebenen zeigt (Petzold, Steffan 2000b). Damit wird auch dem "Total Quality System" der freien Wirtschaft, das dem für technische, ersetzbare Systeme machbaren, für lebendige Systeme aber potentiell beschädigenden Maximierungsprinzip verpflichet ist, ein "Optimal Quality System" (OQS) vorgezogen mit einem Optimierungsprinzip (idem 1998a, 447f) vorgezogen., Mmit dem ihm wird eine "ko-kreative Synergie" (ibid. 264f; Petzold, Orth, Sieper 1995) zwischen den einzelnen Elementen, Sektoren, Instanzen, Gruppierungen, Teams, Personen möglich wird und es können Konflux-Phänomene entstehen, ein fließendes, Emergenzpotentiale freisetzendes kokreatives Zusammenspiel aller Ressorcen und Potentiale entstehen(vgl. zu diesen Konzepten idem 1998a, 263ff). Wesentlich dabei ist die ständige Gewährleistung eines transversalern Informationsflüusses in verschiedene Richtungen "bottom up", "top down", und "lateral" auf verschiedenen Ebenen mit beständig alternierenden Diskursen. Damit wird ein zentrales Prinzip desaus dem Modell des "Reflexiven Managements" (idem 1998aibid. 215ff) umgesetzt, daß besonders wichtig ist, wo Therapie und Ausbildung in institutionellen und organisatorischen Kontexten (Kliniken, Ausbildungsinstituten) stattfindet – das Modell wurde im Kontext der Weiterbildungsakademie (EAG) für Integrative Verfahren, ihrer "Abteilung für Supervision und Organisationsentwicklung" zur Qualitätsoptimierung erarbeitet und schließt Möglichkeiten wie Gremiensupervision und Coaching von DozentInnenen ein (Petzold 1998a, Petzold, Rodriguez-Petzold, Schneiter 1996; Schreyögg 1993a, b, 1995), Prozesse, die selbst wiederum Gegenstand von Evaluation und Forschung werden können (Oeltze, Ebert, Petzold 2000). Die Qualitätsentwicklung wird mit diesem Modell selbstorganisierend und selbstreflexiv, unterliegt damit aber auch der Verantwortung des Gesamtsystems. Jeder Einzelne erhält die Verantwortung für die Standardparameter "Ergebnis-, Prozeß- und Strukturqualität" (z.B. durch Mitarbeit in Gremien, Qualitätszirkel, oder durch Mitwirkung bei Evaluationsprojekten). Maßnahmen der Qualitätssicherung in solch einem komplexen System, wie es die EAG darstellt, müssen einerseits als ein Schritt für Schritt ablaufender Organisationsentwicklungsprozeß aufgefaßt werden (Schreyögg 1993b), andererseits erfordern sie auch ein Gesamtkonzept, in dessen Rahmen derartige Maßnahmen erfolgen. Um sich den für den "Human-Resources-Bereich" von dysfunktionalen Maximierungsphilosophien, wie sie z. T. im Profit-Bereich charakteristisch sind, abzusetzen, wurde hier eine Optimierungsphilosophie angestrebt, die anstatt der Forderung nach "Total Quality" (TQM) die für "soziale Systeme" wohl angemessenere Konzeption einer "Optimal Quality" (OQM) vertritt (Petzold 1998a). Es geht dabei nicht nur um die Weitergabe und von Information, z.B. den Austausch von über Mängeln, sondern auch um Transport und Nutzung von guten Lösungen, Erfolgen, Innovationen, die als "Ressourcen" weitergegeben und ausgewertet werden sollen (Petzold 1997p), um für eine weitere Optimierung genutzt verwendet werden zu können. Die folgende Abbildung verdeutlicht die zentralen Systemsektoren, die eines regelmäßigen Informationsaustausches und der Transparenz bedürfen. Wird einem Bereich nicht genügend Aufmerksamkeit geschenkt, ist das "Optimal Quality System" (OQM) gefährdet. Für jeden Bereich sind Kriterien formuliert, die das Modell inhaltlich füllen. Die qualitätssichernden Evaluationen und Forschungen werden in der Regel in einer Kooperation von externen Evaluatoren und Angehörigen des Systems aus verschiedenen Ebenen durchgeführt (dem wissenschaftlichen Leiter als Qualitätsverantwortlichen, MitarbeiterInnen im Forschungsteam, DozentInnen, Ausbildungskandidatinnen, vgl. Petzold, Hass, Jakob, Märtens, Merten 1995).

    Abbildung 1: Das "Optimal Quality System" in der Integrativen Therapie

    3.41 Qualitätsanforderungen der EAG

    Zentrale Qualitätsparameter und -anforderungen, denen sich die EAG stellt, sind Transparenz der Leitungs- und Entscheidungsstrukturen, der Aufgaben, der Abläufe/ Organisationsprozesse, der Leistungen, der Evaluationskriterien, der Rechte und Pflichten, und um die Zufriedenheit aller am "Optimal Quality System" Beteiligten zu gewährleisten. Das sind:

    Ein hoher fachlicher Standard (best practice), Kundenzufriedenheit (customer satisfaction), die Sicherheit (client security) und das Wohlergehen (client welfare) von Patienten und Klientinnen die fachliche Zufriedenheit der Studierenden (alumni satisfaction) und die Arbeitszufriedenheit der Dozentinnen und Mitarbeiter (performance satisfaction) sind für die EAG maßgebliche Qualitätsparameter.

    Qualitätskriterien kann man in der Psychotherapie und in der Psychotherapieausbildung nicht formulieren, ohne in eine breite Diskussion über Therapieziele oder und therapeutische Wirkfaktoren und –prozesse einzutreten und genauso über Ausbildungsziele und didaktische Effizienzfaktoren und -prozesse. Darauf muß an dieser Stelle allerdings verzichtet werden und es sei auf folgende spezifische Literatur verwiesen: Petzold, Bubolz 1979; Petzold, Leuenberger, Steffan 1998; Petzold, Märtens 1998; Huf 1992; Grawe 1995; Strauss, Ambühl 1999; Petzold, Steffan 2000a; Smith, Grawe 1999).

    In folgender Tabelle sind Qualitätsparameter, gegliedert nach den drei Qualitätsaspekten von Donabedian (1966), zusammengstellt:

    Tabelle 1: Qualitätsparameter an der EAG

    Determinaten von Ergebnis-

    qualität

    Determinaten von Prozessqualität

    Determinaten von Strukturqualität

    Therapie-evaluation

    • Kurative/palliative Funktion (Symptomfreiheit oder Symptomminderung)
    • Gesundheitsförderung
    • Persönlichkeitkeitsentwicklung
    • Soziale Reintegration
    • Arbeits- und Leistungsfähigkeit
    • Lebenszufriedenheit und -qualität
    • Soziale Partizipation
  • Diagnostik/ Theragnostik
  • Qualität der therapeutischen Beziehung
  • Qualität informierter Kooperation (nicht compliance!)
  • Therapietechniken, Medien, Methoden
  • Dokumentation des Therapieverlaufes
  • Qualitätsicherungssystem
  • Supervision, Kontrollanalyse der Therapieprozesse
  • Prozeßforschung und –evaluation
  • Qualifikation der Therapeuten
  • Arbeits- und Betriebsmittel
  • Räumliche Ausstattung der Praxis/Klinik
  • Ausbildungs-evaluation

    unmittelbar

     

     

     

     

     

     

    Ausbildungs-evaluation

    mittelbar

     

    • die Zahl der in Aus-, Weiter- und Fortbildungen geschulten Seminarteilnehmer (vgl. Schmiedel, 1993)
    • die professionelle und interventive Kompetenz und Performanz der Ausbildungsteilnehmeren
    • Förderung persönlicher und sozialer Kompetenz und Performanz
    • Steigerung der Lebenszufriedenheit und -–qualität
    • die Zahl der integrativtherapeutisch behandelten Patienten
    • Verbesserung der Symptomatik bei Patienten, die mit Integrativen Verfahren behandelt wurden
  • Lehr- und Lernprozesse
  • Didaktische Kompetenz und Performanz der Dozenten
  • Gruppengeschehen in der Ausbildung
  • die Arbeit von Gremien und Teams (z.B. Ausbildungskandidaten- und Dozententreffen)
  • Zusammenkünfte der Zentralkonferenz
  • Supervision, Intervision der Lehr- und Lernprozesse
  • Didaktisches Choaching
  • Weiterbildung der Dozenten und Lehrtherapeuten
  • Ausbildungsforschung
  • Personalqualifikation (z.B. Dozenten, Lehrtherapeuten)
  • Ausbildungscurriculum
  • Einrichtung, die die Weiterbildung anbietet
  • Institutionelle Vernetzung (Akademiesatzung)
  • Bildungsrechtlicher Status
  • Organisation
  • Verwaltung
  • Räumlichkeiten
  • sachliche Austattung
  • Institutssupervsion
  • Personalentwicklung
  • OE-Maßnahmen
  • Curriculumsforschung
  •  

     

    3.52 Teilnehmer- und, Kundenzufriedenheit – Wer fragt die Teilnehmer bzw. Kunden?

    Die Kluft zwischen, "Expertenperspektiven" und "Klientenperspektiven", auf die in der Literatur immer wieder hingewiesen wird (z.B. Rudolf 1996, Svartberg, Stiles 1994), macht die Definition einer Kundenzufriedenheit und damit die Festlegung von Kriterien zur Ergebnisqualität sehr schwierig. Auch die Bezeichnung "Kunde" für "Studierende", "Klienten" und "Patienten" ist – wie schon erwähnt – ohne differentielle Betrachtung in der Regel unzutreffend (Petzold, Geschwend, Gröbelbauer 1998; Petzold, Petzold, Rodriguez-Petzold 1998), denn Studierende und Patienten selbst haben oft kein "Kundenbewußtsein" entwickelt, weil die in Rechtspositionen begründeten gesellschaftlichen Statuszuweisungen (Patientenstatus und Studentenstatus), habituelle Rollen- und Identitätsattributionen bei Patienten und Studenten keine Selbstattributionen als "Kunden" aufkommen lassen. (Oft liegt auch keine Kundensouveränität vor: Man kann die Klinik nicht so einfach wechseln wie ein Geschäft, hat kaum Reklamationsmöglichkeiten etc.). Erfolgen hier entsprechende Fremdattributionen als "Kunde", lösen sie zunächst kognitive Dissonanzen aus. Deshalb ist ein sozialwissenschaftlich konsistenter Rahmen für Qualitätssicherungskonzepte zugrunde zu legen und die derzeit "modische" "Kundeenideologie" muß einer differenzierten, sozialpsychologisch/soziologisch fundierten Sicht Platz machen (ibid.). Diese relativiert einerseits unbillige Expertenmacht, andererseits wird das Bildungs- und Gesundheitswesen nicht ausschließlich nach Marktprinzipien betrachtet, sondern betont, daß Qualität und Wirtschaftlichkeit in diesen Bereichen auch noch von anderen Parametern (Menschenwürde und –rechte, Gemeinsinn, Altruismus, Solidarität, Fürsorgepflicht, Freiheit der Forschung und Lehre, Wahrung der Persönlichkeitsrechte etc.) bestimmt wird (Petzold, Ebert, Sieper 1999). Genausowenig wie auf bloßem Kommerz basiert

    E eine wissenschaftlich und klinisch fundierte sowie forschungsgestützte Psychotherapie und Psychotherapieausbildung basiert nicht auf obskurantistischen Annahmen: ""großen Geheimnissen"", ""höheren Erkenntnissen"" und ""tiefem Wissen"", sondern ihre Konzepte, Annahmen und Praktiken müssen ethisch legitimiert, intersubjektiv überprüfbar und nachvollziehbar, wirksam, zweckmäßig, wirtschaftlich und förderlich sein (Märtens, Petzold 1997). Sie müssen und das muß transparent sein, – auch für Patienten - in vernünftiger Erklärung vermittelt werden können, klarer Überlegung zugänglich und für Patienten alle Beteiligten hinterfragbar sein. Patienten sollen kritische Fragen stellen dürfen und klare Antworten erhalten. Wir wollen keine compliance (= Gehorsam, Fügsamkeit, Botmäßigkeit, Anpassung) sondern kritikfähige Kooperation. Wir brauchen nicht nur das natura sanat, sondern ein persona sanat, der Klient als Person heilt sich, wenn er sich aus dem Grund seiner Hominität und Personalität (Ferenczi [1932] und Iljine [et al. 1990] sprachen von der "Orpha", der basalen Seelenkraft) sich selbst zuwendet, in einer liebevollen Hinwendung (tendresse pour soi) sich selbst zu Hilfe eilt (vgl. Marc Aurel lib. III, 14; 12, 8), über sich wacht, sorgsam, heilsam mit sich umgeht und bei seiner Behandlung zum Kotherapeuten in seiner Therapie wird, indem er "sich selbst zum Projekt macht": für seine Gesundung, seine Persönlichkeitsentwicklung, seine Souveränität und Integrität. Wir wollen die "Expertschaft" der Patienten für ihre Situation (Petzold, Schobert 1991), wir brauchen ihre Intelligenz, ihren Mut, ihre Lebensklugheit, müssen ihre Parrhesie/Aufrichtigkeit ernstnehmen und nutzen, sollten zugestehen – wo dies gegeben ist, und es ist immer wieder gegeben – daß sie in manchen Bereichen des Lebens durchaus weiter sein können als ihre Therapeuten, aber das tut ja einem Kooperationsmodell keinen Abbruch, das an die Stelle der compliance mit der medizinischen Expertenmacht und an den Platz des psychoanalytischen Subordinationsmodells der "Grundregel" und getreten ist (vgl. Freuds behandlungstechnische Schriften und die Strukturen der gegenwärtigen "Richtlinienpsychotherapie" in der BRD, u.a. Stichwort "Gutachterverfahren"). Wir sind weiterhin darauf gerichtet, bei PatientInnen auch eine fachliche Einschätzung (appraisal) ihrer "Lage" (idem 2000h) zu fördern. In der Forschung wollen wir sie nicht als "Untersuchungsobjekte", sondern, wie dies schon Moreno (1946) in seinen soziawissenschaftlichen und soziotherapeutischen Forschungen betont hat, als "co-researcher" beteiligen.

    Gerade im Hinblick auf die "therapeutische Beziehung", die bei Therapieforschungsprojekten noch die Dimension einer "Forschungsbeziehung" includiert, was Freud mit seinem "Junctim-Theorem" (der Therapeut als Behandler und Forscher) aufgrund seines objektivierenden, letztlich positivistischen Wissenschaftsverständnis nie bedacht hat, muß deshalb vieles grundsätzlich neu überdacht reflektiert werden unter der Maxime: der Patient ist Partner und das in einer sehr grundsätzlichen Weise – als Mitsubjekt, Kotherapeut, Koresearcher (Petzold 1996k; Petzold, Orth 1999a), Dabei wird es vor allen Dingen unverzichtbar, Teilnehmer an Therapiegruppen oder Bildungsmaßnahmen, die Patienten oder Alumni selber dazu zu befragen, was sie für sich als gut und richtig betrachten in quantitativ und qualitativ vorgehenden Forschungsprojekten mit "sophisticated designs" (Petzold, Schigl 1996; Oeltze, Ebert, Petzold 2000).

    Geschieht dies nicht, kommt es zu Fehlentwicklungen, Fehlentscheidungen, Ungerechtigkeiten, wie beispielhaft die Ereignisse um das bundesdeutsche Psychotherapiegesetz und ihre Konsequenzen zeigen – das Österreichische Gesetz ist einen anderen Weg gegangen. In seiner Vorbereitung wurden in Untersuchungen, Expertengesprächen, Hearings Standesvertreter, wurden Therapeutenverbände, Kostenträger, Verbände befragt, aber "research for policy and decision making" – und das ist eine wichtige Funktion von Forschung – wurde nicht, oder vom Auftrag her nur eingegrenzt gemacht und genutzt. In Modellen von Qualitätssicherung und –entwicklung wurde jedenfalls nicht gedacht, denn bekanntermaßen müssen im Kontext von Qualiträtsmanagement in übergreifenden Qualitätszirkeln alle Beteiligten des Geschenens beteiligt einbezogen werden, auch die Studierenden, die AusbildungskandidatInnen und – wir gehen dezidiert so weit – die Patienten und ihre Angehörigen (letztgenannte beziehen wir in Therapiewirksamkeitsstudien ein, vgl. Petzold, Hass, Märtens, Steffan 2000). Nur so kann ein "Optimal Quality System" aufgebaut und gewährleistet werden. Natürlich geht es hier nicht nur um Qualitätsfragen, sondern auch um Fragen nach der Therapie- und Forschungsethik, dem Demokratieverständnis, nach sozialer Partnerschaft, d.h. nach der Achtung vor den Patientinnen und Patienten – um "client dignity" (Müller,Petzold 2000) – und um Fragen nach der sozialen und politischen Bewertung von seelischen Erkrankungen. Über die bislang völlig unzureichende "Schadensforschung" in der Psychotherapie (Emmelkamp, Foa 1983; Strupp, Hadley, Gomes-Schwarz 1977; Märtens, Petzold 1999, 2001), die Forschung zu "Risiken und Nebenwirkungen" von Therapie hinaus, ist in Zusammenarbeit mit Patienten in jeder einzelnen Therapie zunächst das "Hilfeansuchen" des Patienten und damit der Patientenwille ernst zu nehmen, dann muß natürlich auf breiter Ebene exploriert und erarbeitet werden, was diesem Menschen in der psychotherapeutischen Behandlung gut tut, und was nicht. Ddas geht nur, wenn man die "subjektiven Theorien" der Patienten (Flick 1991) zu Gesundheit, Krankheit, Lebensglück ernst nimmt, die "doppelte Expertenschaft" (Petzold, Schobert 1991) – , - die der Therapeuten für klinische Fragen und die der Patienten für ihre Situation -– ernst nimmtwertschätzt, und wenn man Psychotherapie als Unterfangen kooperativer Heilungs-, Gesundungs- und Entwicklungsarbeit sowie als Möglichkeit zur Selbsthilfe und Selbstentfaltung betrachtet und in Angriff nimmt, als ein Beitrag zur Lebensqualität und zur Qualität des Gemeinwesens, einer humanen Gesellschaft, denn. Eine solche diese steht nämlich im Hintergrund des "Optimal Quality Systems" (OQS), das – es sei nochmals betont – ethisch legitimiert, wirksam, zweckmäßig, wirtschaftlich und förderlich zu sein hat – für alle Beteiligten!.

    4.3.3 Verbindung von Ausbildungsforschung und Therapieforschung – der "Metazirkel der Qualitätssicherung"

    Aussagen über die Effektivität von Ausbildungsprogrammen können letztlich nur getroffen werden, wenn überprüft wird, inwieweit die "interventive Kompetenz und Performanz", also das theoretische Wissen und die Fähigkeit der praktischen Umsetzung, die in einer Aus- oder Weiterbildung vermittelt wurden, in der psychotherapeutischen Praxis auch den Klienten zugute kommen (Kniskern, Gurman 1979). Umgekehrt ist natürlich auch die Beurteilung der Wirksamkeit therapeutischer Interventionen wesentlich von der Güte der psychotherapeutischen Ausbildung abhängig. Dies verweist darauf, daß die Evaluation von Therapieausbildungen nicht losgelöst von der Wirksamkeitsforschung bei Patienten gesehen werden darf (Hass, Märtens, Petzold 1998; Petzold, Hass, Märtens 1998). Diese skizzierten Zusammenhänge zwischen Therapieausbildung und der Wirksamkeitsforschung auf Klientenebene haben an der EAG zu der Entwicklung eines Integrativen Modells zur Qualitätssicherung in der Psychotherapie- und Ausbildungsevaluation geführt (Petzold, Steffan 2000b, vgl. Abb. 2).

    Abbildung 2: Metazirkel der Qualitätssicherung: ein differentielles und I integratives Modell der Qualitätssicherung und –förderung entwicklung durch Psychotherapie- und Ausbildungsevaluation

    Das Modell zeichnet sich aus durch Verschränkung einer "Binnen"-Perspektive (Ausbildungsforschung und -evaluation) und einer "Außen"-Perspektive (Psychotherapieforschung und -evaluation) mit den jeweiligen Zielgruppen aus, die vom Forschungsinsitut an der EAG evaluiert werden, womit eine theoretisch-konzeptuelle wie auch methodische Verknüpfung mit entsprechenden Synergieeffekten erreicht wird. Dabei konsultiert das Forschungsinstitut bei Forschungsvorhaben externe Berater, läßt bei Studien Datensätze, Erhebung und Auswertung von externen Gutachtern kontrollieren und führt immer wieder auch Forschungsprojekte in Kooperationen mit Institutionen der Forschung und Llehre durch (Petzold, Hass, Märtens, Steffan 2000).

    Die Bezeichnung "integrativ" leitet sich zum einen von dieser Verknüpfung ab, zum anderen ist das Modell in seinen Fragestellungen am didaktischen Konzept des Curriculums und natürlich an den Inhalten und Methoden des dahinterstehenden Verfahrens, der "Integrativen Therapie", orientiert, d.h., es will die spezifische Verschränkung von Therapietheorie und -praxis, von einer Didaktiktheorie "persönlich bedeutsamen Lernens" (Bürmann 1992) und "kreativen Lehrens" (Sieper, Petzold 1993) untersuchen.

    Die EAG hat schon relativ früh mit systematischen Maßnahmen zur Sicherung von Qualität auf beiden Ebenen begonnen (Therapie-, Ausbildungsforschung). So wurden von Anfang an die angebotenen psychotherapeutischen Ausbildungen "curricular" ausformuliert (Petzold, Sieper 1972, 1976, 1993) und nachfolgend auch die Lehrtherapeutenausbildungen bzw. -weiterbildungen in curricularer Form ausgearbeitet (Petzold, Frühmann 1993; Petzold, Orth 1993), um diese evaluieren zu können. Untersuchungen und Standortbestimmungen wurden zum Teil als Graduierungsarbeiten von Ausbildungskandidaten durchgeführt (Buhl, Jaspersen 1982; Weller, Meier-Räder 1990; Schubert 1983). Eine größere Untersuchung zur Qualität der Ausbildung an der EAG (N = 440, Petzold, Hass, Jakob, Märtens, Merten 1995) zeigte sehr positive Ergebnisse. Die Zufriedenheit der Ausbildungskandidaten wird kontinuierlich erhoben, den Lehrtherapeuten zurückgemeldet und in Maßnahmen der Fortbildung des Lehrkörpers systematisch umgesetzt (Petzold, Orth, Sieper 1995a; Orth, Petzold, Sieper 1995b) oder in Curriculumsrevisionen berücksichtigt (dieselben 1999). Die Integrative Therapie legt weiterhin einen großen Wert auf den empirischen Nachweis ihrer Wirksamkeit (Hass, Märtens, Petzold 1998), sowohl im Bereich klinischer Therapie von Kindern, Jugendlichen, Erwachsenen und alten Menschen (Petzold 1979c; Heinl 1997; van der Mei, Petzold, Bosscher 1997; Ebert, Möhler 1997; Kammler-Kaerlein 1997) als auch in Ausbildung von Psychotherapeuten und Supervisoren (Petzold 1998h; Schigl, Petzold 1997; Schreyögg 1994; Oeltze, Ebert, Petzold 2000; Zdunek, Petzold 1999).

    In der Psychotherapieforschung existiert kein gesetzlich vorgeschriebener methodischer Standard, im Unterschied zur Pharmakologie, wo behördliche Vorschriften Design, Methoden und Ergebnisdokumentation der Forschung genau vorschreiben (Metzler, Krause 1997). Ein weiteres Problem ist, daß es keine übergeordnete Psychotherapietheorie gibt, aus der sich die Methoden direkt ableiten (Westmeyer 1993). Die Methoden der Psychotherapieforschung zeigen die Vielfalt und Unterschiedlichkeit in der Herangehensweise, Psychotherapie meßbar zu machen (Kazdin 1994). Der Versuch, Psychotherapie zu messen, Wirksamkeit und Ergebnisse zu erfassen, bereitet generell methodische Probleme.

    Qualitätssicherung erfordert Instrumente und Methoden zur Umsetzung. Es werden nicht-empirische von empirisch gestützte Methoden unterschieden. Nicht empirische Instrumente sind z.B. Ausbildungsrichtlinien, Zertifizierungen, Begutachtungen, Supervision oder Qualitätszirkel. Sie dienen primär der Verbesserung der Struktur- und Prozeßqualität. Empirisch gestützte Instrumenten sind z.B. Basisdokumentationssysteme oder Evaluationen durch Befragungen. Durch die Instrumente der Qualitätssicherung werden SOLL- oder IST-Zustand oder das Verhältnis zwischen SOLL und IST erhoben, um dadurch Relevanz, Aufwand, Zielerreichung einer Psychotherapie/einer Psychotherapieausbildung zu bewerten. Defizient sind im Weiterbildungsbereich bislang katamnestische Untersuchungen, über die Nach- und Langzeitwirkung von Ausbildungen und ihrer Ergebnisqualität (für die Integrative Therapie vgl. hier Petzold et al. 1995; Oeltze, Ebert, Petzold 2000) oder Untersuchungen als Prozeßforschung unter longitudinaler Perspektive (vgl. Petzold, Schigl 1996; Schigl, Petzold 1997). Sie All diese Untersuchungen dienen primär der Sicherung von Ergebnisqualität.

     

     

    4.1 Konzepte zur Psychotherapieforschung

    Die Meßmethoden und experimentellen Designs der Psychotherapieforschung (Lambert, Hill 1994; Kazdin 1994) sind im Alltag der psychotherapeutischen Praxis nicht vollständig realisierbar. Im Rahmen der Qualitätssicherung wurden aber Evaluationskonzepte entwickelt, die sich den Rahmenbedingungen der therapeutischen Praxis anpassen. Einheitliche Standards für die Dokumentation und Evaluation von Psychotherapie liegen bisher nicht vor. Die Vorstellungen über Inhalte, Art und Weise der Datenerhebungen, Erhebungszeitpunkte, Datenquellen und Datenebenen variieren (Schmidt, Nübling 1994). Wie bereits dargestellt, ist sind Krankheit und natürlich auch Gesundheit (und - für die Ausbildungsforschung relevant – Persönlichkeit und Professionalität) ein mehrdimensionales Konstrukte. und Therapie, Selbsterfahrung und Ausbildung erfordernt deshalb eine Evaluationen auf mehreren Ebenen und in verschiedenen Bereichen (Petzold 1994h).

    Die zZentralen Aspekte der Erfolgsmessung und Prozeßerhebung von Therapien mit der Wahl der Erhebungsinstrumente und Meßzeitpunkte werden nachfolgend vorgestellt.

    Richtlinien als Mindestanforderungen an Qualitätssicherung durch Evaluation in der ambulanten Versorgung haben Braun und Regli (2000) in einer sehr prägnanten Form Weise zusammengefaßt, in deren Linie man weiterarbeiten kann. Wir haben einen 14-Punkte-Katalog erstellt, nach dem eEine Evaluation zur Qualitätssicherung in der ambulanten Psychotherapie muß Aussagen zu folgenden Bereichen machen könnenmüßte:

    1. Erfassung der Störungen bzw. Belastungen und der Komorbidität (einschließlich psychophysiologischer und immunologischer Parameter) und der gesunden und funktionablen Bereiche (z.B. familiales, amicales Netzwerk, Freizeit, Sport) am Beginn der Therapie;

    2. zu Therapiebeginn Erfassen der Lebenssituation bzw. Lebenslage (z.B. "destruktive" oder "prekäre Lebenslagen") und der Lebensqualität, Netzwerk/Konvoisituation und -qualität, der Probleme, Ressourcen und Potentiale (einschließlich der funktionalen Coping- und Creatingsstile, von social support, protektiven Faktoren, Resilienzen [Petzold et al. 1993; idem 1997p] als wesentliche, therapiebestimmende und prognostisch relevante Parameter);

    3. Kontrolle der erreichten Veränderungen während und nach der Therapie;

    4. Erfassen der Bereiche der Veränderung von Störungen und Symptomatik (einschließlich psychophysiologischer und immunologischer Parameter), von Verlaufsdynamik in der Feinstruktur (einschließend Copingstile, Gesundheit/Gesundheitsverhalten, Wohlbefinden, Leistungsfähigkeit und Lebensqualität);

    5. Wirkungen in die sozialen Netzwerke des Patientensystems während und nach der Therapie;

    6. Aussagen zum Verlauf der Therapie (einschließlich der Offenlegung und Dokumentation der verwandten Methoden, Techniken und der Behandlungsstrategien);

    7. Genderspezifische, schicht- und ethniespezifische Aspekte, Karrieretypik, Chronizität;

    8. Positive und negative Nebenwirkungen der Therapie auf den Patienten (einschließlich psychophysiologischer und immunologischer Parameter, gff. Wirkungen auf sein Netzwerk bzw. seinen Konvoi);

    9. Veränderungen der Lebensqualitä;

    10. Langzeitwirkung einer Therapie (einschließlich psychophysiologischer und immunologischer Parameter, sowie Wirkungen auf Konvoi und Lebenslage);

    11. Grad von PatientInnenmitwirkung (bei Planung, Durchführung, Auswertung der Studie);

    12. Grad von TherapeutInnenmitwirkung (bei Planung, Durchführung, Auswertung der Studie);

    13. Gewährleistung therapie- und forschungsethischer Standards (informend consent, client wellfare and dignity, best pactice, internal and external controling, Diskretion);

    14. Gewährleistung der Forschungsqualität (Planung, Personal, Finanzierung, Design), Dokumentation des Forschungskontextes (Zugang zur Patientenpopulation, Selektion der Teilnehmenden, Auschlußkriterien, Abbrecher), Dokumentation der Durchführung (Datengewinn und Verarbeitung, einschließlich von Problemen im Forschungsprozeß und subjektiver Eindrücke der Forscher), Information über internal and external controling, Datensicherheit etc.

    Studien unter sochen komplexen Anforderungen werden noch selten realisiert. Meistens sind nur Teilbereiche erfüllt. Besonders salutogenese- und kontextorientierte Parameter werden kaum erhoben, obwohl sie bedeutende Einflußgrößen sein können. Wir konnten das bei einer unserer Sudien feststellen, die mitten in die Umsetzungsphase des deutschen Psychotherapiegesetztes fiel mit seinen gravierenden Folgen für die freien Praxen, besonders der TherapeutInnen, die im Kostenerstattungsverfahren arbeiteten (Sollmann 1999) und natürlich für deren PatientInnen (vgl. Petzold, Hass et al. 2000). Die Punkte 2, 5, 7, 11, 12 – 14 sind regelhaft defizent. Bei Untersuchungen in klinischen Institutionen müßten neben der Dokumentation des Kontextes, der Therapiewirkungen auf das Verhalten des Patienten auf der Station, in der Stationsgruppe, den MitpatientInnen und Mitarbeiterinnen gegenüber auch Angaben über die Beteiligung der Mitarbeiter am Therapiekonzept, Therapieprozeß und am Forschungsprozeß gemacht werden. Daten aus den verschiedenen aufgeführten Bereiche werden mit verschiedenen Methoden multiperspektivisch erfaßt, denn "ein einheitliches Maß für die Evaluation von psychologischer ... Therapie ist nicht möglich, wenn das Ziel von Therapie in der Heilung oder Besserung von Krankheiten oder psychischen Störungen gesehen wird. Denn Krankheit und Störung ist ein mehrschichtiges Konstrukt, das Operationalisierung auf mehreren Ebenen erfordert" (Schulte 1993, 386). Erforderlich sind eine systematische Erfassung von Daten auf verschiedenen Ebenen (z.B. Symptomebene, Persönlichkeitsaspekte, Wohlbefinden, Netzwerkeffekte), deren Veränderung zu verschiedenen Zeitpunkten erfaßt werden kann. Zusätzlich sollten verschiedene Datenquellen (Therapeut, Patient, Angehöriger, in der Klinik Personal, z.B. Schwester) berücksichtigt werden. Diese müssen an die Bedingungen und Möglichkeiten der therapeutischen Praxis (des klinischen Settings) angepaßt sein.

    Für die Psychotherapieforschung werden standardisierte Instrumente eingesetzt, die einen Prä-Post-Vergleich und einen Vergleich mit einer Referenzpopulation ermöglichen, z.B. die Symptom-Checkliste (SCL-90-R, Franke 1995) und das Inventar zur Erfassung interpersonaler Probleme in seiner Kurzform (IIP-C, Horowitz, Strauß, Kordy 1994) mit 64 Items. Mit weiteren Instrumenten werden neben soziodemographischen Daten, Aussagen zum Verlauf der Therapie und Therapiezufriedenheit auch spezifische Bereiche der Integrativen Therapie erfaßt. Diese sind die allgemeine Lebenszufriedenheit, welche der salutogenetischen Ausrichtung der Integrativen Therapie gerecht wird, das soziale Netzwerk und die Leiblichkeit. Der Post-Session-Outcome wird mittels eines Stundenbogens mit drei Items von dem Therapeuten und dem Patienten erfaßt. Diese speziellen Instrumente haben einen explorativen Charakter und gründen daher auch voerst auf keinen testtheoretischen Fundierungen (Petzold, Hass et al. 2000).

    4.2 Forschungsmethoden und in ihrem Forschungsansatz in der Integrativen Therapie:, mit welchen Mitteln wird geforscht?

    Im Hinblick auf die Einschätzkriterien der Behandelbarkeit orientiert sich die Integrative Therapie kritisch-reflektiert an den modernen Kompendien der Psychiatrie (z.B. Tölle 1991), der Klinischen Psychologie (z.B. Baumann, Perrez 1999) sowie an neueren psychologisch-therapeutischen Konzepten zur Zielformulierung bei spezifischen Störungen (Grawe 1998; Margraf 1997; Petzold, Leuenberger, Steffan 1998; Petzold, Wolf, Josic, Landgrebe, Steffan 2000).

    Um relevante Effekte mit den Effekten anderer therapeutischer Methoden vergleichen zu können und differentielle Wirkungen zu erfassen, wurden werden in einer Untersuchungen in der Regel allgemein verbreitete und verfahrensspezifische Instrumente zur Erhebung verwendet. Dabei erscheint es sinnvoll sich auf 14 Bereichen zu orientieren, wie sie in Erweiterung der Aufstellung von Grawe konzipiert wurden (Grawe, Donati, Bernauer 1994, 64), Bereiche, in welchen Veränderungen zu erwarten sind und in denen Messungen erfolgen können:

    "1. Globale Erfolgsbeurteilung,

    2. Individuell definierte Problematik oder Symptomatik,

    3. Hauptsächliche Symptomatik oder Problematik, im Unterschied zu 2. für alle Patientinnen gleich,

    4. Sonstige Befindlichkeitsmaße,

    5. Veränderungen im Persönlichkeits- oder Fähigkeitsbereich,

    6. Veränderungen im zwischenmenschlichen Bereich,

    7. Veränderungen im Freizeitbereich,

    8. Veränderungen im Arbeits- und Berufsbereich,

    9. Veränderungen im sexuellen Bereich,

    10. Veränderungen in psychophysiologischen Maßen" (ibid. S. 94).

    Wir fügen u.a. mit Blick auf unserem obigen 14-Punkte-Katalog hinzu:

    11. Veränderungen im sozialen Netzwerk und in der Lebenslage (Reduktion von Prekarität), ,

    12. Veränderung im Gesundheitsbewußtsein und Gesundheitsverhalten,

    13. Veränderungen im Wertebereich,

    14. Veränderungen in der sozialen Partizipation und Gemeinwohlverantwortung.

    Darüber hinaus sollten Messungensie zu einer direkten therapieprozeßorientierten Nutzung dienen, also Daten erheben, die vom Therapeutinnen und Patientinnen auch im Behandlungsverlauf verwendet werden können (vgl. für die Integrative Therapie Böcker 2000). Tatsächlich bedeutsame Daten sollten diese Forderung erfüllen, weil kaum zu erwarten ist, daß Daten, die nur für die Forschung wesentlich sind, tatsächlich relevante Aspekte erheben, wenn sie nicht auch von den am Prozeß Beteiligten als sinnvoll erkannt werden können. Einige Beispiele finden sich in der Arbeit von Grawe und Braun (1994) oder in unserer eigenen Studie (Petzold, Hass, Märtens, Steffan 2000), die eine solche integrierte Therapie-Forschungs-Vorgehensweise demonstrieren (vgl. auch Smith, Grawe 1999; Petzold, Wolf et al. 2000).

    Bei der Bewertung des Therapieerfolges in Praxisstudien bestehen jedoch zwei grundsätzliche Probleme (z.B. Seligman 1995; Fäh, Fischer 1998; Rudolf 1996):

    1. die nur bedingte Übertragbarkeit naturwissenschaftlicher ForschungspParadigmen, die eine quantitative Erfassung von Wirkungen verlangen, auf Psychotherapien, bei denen es jedoch praktisch immer um Entwicklungsprozesse geht, die mit positivistischen Effektivitäts- oder gar mit Wirtschaftlichkeitsmaßstäben kaum zuverlässig erfaßbar sind.
    2. In einer Praxisstudie werden Patientinnen erfaßt, die sich selbst für eine bestimmte Therapie entschieden haben, und die in der Regel völlig verschiedene Symptome, Lebensprobleme und Lebenslagen aufweisen. Die Dauer der Therapie ist nicht von vornherein festgelegt und Therapieziele wie auch Setting und Behandlungspraktiken und -techniken können – und müssen ggf. (Petzold 1999p) – im Therapieverlauf variieren. Zudem ist hier eine statistische Reliabilität der Messungen nur sehr schwierig herzustellen, und auch (an ausgesuchten Stichproben) validierte Meßinstrumente sind hier dann nur bedingt verläßlich.

    Aus diesem Grunde sind Studien, die unter spezifischen Forschungsbedingungen an universitären Forschungsabteilungen, Ambulatorien und Kliniken mit vorselektierten Populationen durchgeführt wurden, z.T. unter strikt manualisierten Behandlungsformaten (Schulte 1993) – wir nennen sie F-Studien – nicht mit settingspezifischen Praxisstudien (P-Studien) zu vergleichen. Auch die z. T. recht guten Ergebnisse solcher F-Studien, die für bestimmte Verfahren erzielt wurden (z.B. in Form von Effektstärken), können nicht ohne weiteres mit den Effektstärken von P-Studien verglichen werden, denn bei diesen finden sich oft erschwerte Bedingungen. Die z. T. schwierigen, nicht vorselektierten oder vorzuseligierenden PatientInnen machen aufgrund der hohen Durchmischung der PatientInnenpopulation manualisierte Behandlungen, wie sie für F-Studien entwickelt wurden, nicht unbedingt auf P-Settings übertragbar.

    Die direkten und indirekten Selektionsvorgänge sind in ihrer Wirkung auf die Forschungsergebnisse und die daraus folgenden Konsequenzen etwa in gesundheitspolitischer Hinsicht (z. B. Favorisierung von Kurztherapien) oder berufspolitischer (Favorisierung oder Ausgrenzung von Verfahren) gar nicht gravierend genug einzuschätzen.

    Direkte Selektion: PatientInnen werden für Studien ausgewählt aufgrund demographischer Kriterien (z. B. Schichtzugehörigkeit), klinischer Kriterien (z. B. compliance/noncompliance), diagnostischer Parameter (für die Inclusion: Klarheit des Störungsbildes, schwache Komorbidität und Chronizität, positive soziale Lage; für den Ausschluß: Suizidalität, präpsychotische und psychotische Zustände, fehlende Netzwerkeinbindung/-unterstützung). Eine an solchen Kriterien ausgerichtete Selektion ist in dieser Form im Praxisfeld nicht gegeben (hier finden sich anderere Selektionskriterinen, etwa Finanzierung, Gutachtermaßstäbe). Deshalb haben die Daten vieler F-Studien eingeschränkte Relevanz für Wirksamkeitsbeurteilungen von Verfahren im klinischen Alltag. Bei manchen F-Studien kann man sich überdies des Eindrucks nicht erwehren, daß Präselektionen erfolgen, die "Run-in-Perioden" vor der Randomisierung in Studien zur Medikamentenwirksamkeit nicht unähnlich sind (vgl. die HOPE-Studie zur Wirkung von Ramipril), und deren Praktiken derzeit kritisch diskutiert werden. Bei manchen F-Studien erscheint es möglich, daß Vorselektionen die Effektstärken maßgeblich bestimmen (vgl. etwa die für ihre PTBS-Therapien von Ehlers [1999, 74] berichteten Effektstärken von d = 2.6 – 2.8, wo Etten und Taylor [1998] bei ihrer Metaanalyse von 61 Studien für die kognitive Verhaltenstherapie eine mittlere Effektstärke von d =1.27 berichten). Die Mehrzahl der manualisierten Studien müßte auf Selektionseffekte/-biasses hin betrachtet werden.

    Indirekte Selektion: Die Frage ist zu stellen, welche PatientInnen in die Einrichtungen kommen, in denen Psychotherapieforschung durchgeführt wird? Die "Praxisstellen" von Universitätsinstituten der Klinischen Psychologie, Ambulanzen von Universitätskliniken sind nicht gerade Orte, die Patienten aus benachteiligten Schichten und Bevölkerungsgruppen anziehen, ja man kann sagen, daß relevante Populationen, für die Behandlungen dringend angezeigt wären, in solchen Einrichtungen nur schwach vertreten sind und oft auch wenig Chancen haben, in eine beforschte Gruppe aufgenommen zu werden. Häufig ist schon die "Lage" solcher Praxistellen eine Barriere.

    Die Folgen indirekter und direkter Selektion von Psychotherapiestudien sind, daß Behandlunsgformate entwickelt und favorisiert werden, deren Übertragbarkeit auf die Populationen in der Alltagspraxis zumindest hinterfragt werden muß und Wirksamkeitsnachweise zur Grundlage politischer Entscheidungen gemacht werden, die wahrscheinlich so gar nicht zu generalisieren sind, denn es kann doch nicht angehen, daß Spezialergebnisse, überwiegend an Populationen der oberen Mittelschicht gewonnen, generalisiert werden und auf Zielgruppen mit völlig anderen Lebensbedingungen und –lagen angewandt werden. Häufig entsteht dann der Effekt, daß sie geringere Behandlungserfolge aufweisen (die Erhebungsinstrumente sind oft auch nicht für Menschen aus benachteiligten Schichten [Unterschicht] geeignet!), was wiederum dazu führt, sie als schlecht therapierbar und prognostisch ungünstig einzustufen – ein circulus vitiosus! Die PsychosamtikpatientInnen aus der Unterschicht – von verbalisationszentrierten Mittelschichtstherapeuten des "elaborierten Sprachcodes" als alexithym stigmatisiert, nur weil diese die Sprachcodes anderer Gruppen nicht beherrschen, die Handlungssprache des Bauarbeiters etwa – diese PsychosomatikpatientInnen haben hier (z.B. bei psychoanalytischen Behandlern) keine guten Karten, wie schon die umfangreiche und viel zu wenig beachtete Studie von Thomas (1986) dokumentiert hat. Kritische "Forschung zur Forschung" wäre dringend angesagt, zumal Psychotherapieforschung als Grundlage für die Zulassung oder Nichtzulassung von Verfahren herangezogen wird, in einer Weise, daß man eher an pseudowissenschaftliche PR-Arbeit für eine "feindliche Übernahme" (Schmidbauer 1999) denken muß als an Maßnahmen, die an den Prinzipien wissenschaftlicher Wahrheit, intellektueller Redlichkeit und am Patientenwohl orientiert sind. Wenn Effektstärken als politische Argumente beigezogen werden, die zielgruppenspezifisch sind und deshalb Generalisierungsvorbehalte erhalten müßten, ja die die Qualität von Settingartefakten haben, wird es bedenklich: ethisch, forschungsmethodisch und von der "gesundheitspolitischen Moral" her (ein Konzept, das man auf allen Seiten aktiv verfechten müßte, denn es betrifft keineswegs nur die Moral der Politiker).

    Vor diesem kurz umrissenen Hintergrund macht es Sinn, daß in wertender Absicht nur P-Studien mit P-Studien und F-Studien mit F-Studien verglichen werden, ein Standpunkt, den auch Scheidt et al. (1999), Peseschkian (1999), Seligmann (1995) und Manz et al. (1995) vertreten, die mit eigenen Praxisstudien, die Relevanz und Aussagekraft insbesondere auch für die Praktikerinnen gegenüber kontrollierten und randomisierten Ergebnisstudien hervorheben.

    Abschließend sei noch auf Bedingungen verwiesen, die die psychotherapeutische Praxis vorschreibt und von Seligman (1995, S. 267f) folgendermaßen charakterisiert wurden:

    Nach diesen Bedingungen können experimentelle oder quasi-experimentelle Untersuchungen nicht realisiert werden, und es bedarf anderer Methoden. Dieser neue Typus von Psychotherapieforschung soll nach Rudolf (1996, S. 131) folgendermaßen aussehen:

    Und natürlich müssen hier gemäß unseres 14-Punkte-Kataloges noch die Salutonenese- und Kontextperspektiven hinzugefügt werden, denn Rudolf konzeptualisiert traditionell pathologieorientiert und vernachlässigt den Kontext. Netzwerk/Konvoi, Lebenslage(Petzold 2000h). Social Support, protektive Faktoren, Resilienzen, Ressourcen (idem 1995a,b, 1997p) etc. kommen als Forschungsperspektiven nicht ins Spiel und fehlen demnach wahrscheinlich auch in den expliziten therapeutischen Interventionen, die eingesetzt werden.

    Weiterhin müßten dDie therapieschulenspezifischen Erfassungs- und Forschungsmethoden müßten allerdings dem generellen Diskurs und den Qualitätsstandards in der Therapieforschung entsprechen.

    Die Konzepte von Rudolf dürfen aber nicht als Alternative oder gar als Gegenprogramm gesehen werden. Die Untersuchungsformen F-Studien und P-Studien haben ihre Berechtigung und Ergebnisse. Aus beiden Formen müssen die Theorienbildung unterstützen und fördern, genauso wie die Theorienbildung zur Elaboration der Forschungstheorie und –praxis beitragen muß. Nur so kann ein System ko-respondierender und sich wechselseitig fördernder Einflüsse in der Entwicklungsdynamik der "Disziplin Psychotherapie" produktiv zur Wirkung kommen: in einemr spiralig fortschreitenden Prozeß [Abb. 3 ist kein geschlossener Zirkel], der auf beständige Rückbezüglichkeit ausgerichtetet ist [vgl. die kleinen Pfeile in Abb. 3] und ein permanentes KKonnektivieren [vgl. die Querverbindungen aller Segmente].ung ausgerichtete Entwicklungsdynamik der "Disziplin PsychotherapiFe" ürmit ihren die theoretischen, behandlungsmethodischen, praktischen und forschungssystematischen Dimensionen von Psychotherapie werden so produktiv zur Wirkung kommen und Transgressionen Fortschritte inm Erkenntnis und Wissenfortschritt sowie Transgressionen von bestehender Praxis zur und der Verbesserung von Heilungschancen und in der Entwicklung von Qualität ermöglichten.

    Abbildung 3: Spiraliges Modell der Entwicklungsdynamik des Erkenntnisfortschritts und der Qualitätsoptimierung in der "Psychotherapie als Praxeologie"

    5. Praxeologie: die Wissenschaft von der Praxis und die Praxis auf dem Boden von Wissenschaft

    Mit der voranstehenden Graphik wirdDas ist ein Verständnis von Psychotherapie als "THEORIE-Praxis-Verschränkung", als PraxeologiPraxeologie (Petzold 1988n, 1993a), wie es in der Integrativen Therapie als biopsychosozialem Verfahren vertreten wird (idem 2001a), verdeutlicht. Der Begriff der Praxeologie ist von verschiedenen Seiten her zu fundieren. Die reiche Tradition sowjetischer Aktivitätspsychologie (A.N. Leontiev, L.S. Vgotsky, N. A. Bernstein, vgl. Kouzulin 1984; Bongaardt 1996), die auch Einfluß auf die Integrative Therapie in ihren Anfängen genommen hatte, und die Arbeiten polnischer tätigkeitsorientierter Psychologie (Tomaszewski 1978) bietet hier Wege. Bourdieu (1976) hat mit seinem "Entwurf einer Theorie der Praxis" einen einflußreichen Beitrag geleistet. Für die Psychotherapie müßten diese Ansätze noch viel breiter fruchtbar gemacht werden. In der Integrativen Therapie wird Praxeologie abhängig vom Status der Methoden, dem Grad ihrer konzeptuellen Elaboration und der "Blickrichtung" des Theorie-Praxis-Verständnisses differentiell bestimmt. Es kann "Psychotherapie als wissenschaftlich/theoretisch begründete Praxis" gesehen werden, d.h. als eine Praxeologie, diese kann aber auch verstanden werden , d.h. der Psychotherapie als "wissenschaftliche Theorie über die Praxis der Psychotherapie." Es gibt im Feld der Therapie Ansätze, die nur oder erst über einen schmalen Rahmen an theoretischen Konzepten verfügen, wir sprechen von konzeptbasierten Methoden (etwa im Bereich der körperorientierten Methoden, vgl. Petzold 2001b), die aus den Praxiserfahrungen nach und nach Konzepte generieren und einen "body of knowledge" entwickeln. Solche

    "Methodengegründete Praxeologien sind durch Erfahrung, systematische Beobachtung und methodisches Erproben erarbeitete, in sich hinlänglich konsistente Formen und Wege praktischen Handelns. Durch Methoden, die als solche reflektiert wurden, sind Wissensbestände entstanden, ein Praxiswissen. Aus diesem können im Prozess seiner Elaboration theoretische Konzepte und Konstrukte generiert werden, die sich zu Theorien von zunehmender Komplexität entwickeln können, welche wiederum in die Praxis zurückwirken und diese zu verändern vermögen. Gleichzeitig werden auf der Grundlage elaborierter und damit konsistenter Praxis erst Forschung und Maßnahmen der Qualitätssicherung bzw. -entwicklung möglich, die für die Entwicklung einer differentiellen und integrativen Disziplin und Professionalität grundlegend sind." (Petzold 2000h).

    Neben dieser "Bottom-up-Definition" des Theorie-Praxis-Verhältnisses in der methodengegründeten Praxeologie findet man auch "top-down" entwickelte theoriegegründete Praxeologien - z.B. die klinisch angewandte Psychoanalyse oder das psychodramatische Rollenspiel des komplexen psychosozialen Interventionsverfahrens von J.L. Moreno und natürlich die Integrative Therapie von H.G. Petzold et al., wie aus diesem Beitrag deutlich geworden sein dürfte (vgl. auch Petzold, Schuch, Steffan 2000). Hier läßt sich theoriegegründete Praxeologie bestimmen

    "als eine theoriegeleitete, systematische Praxis in angewandten Humanwissenschaften, in welchen Praxis und Theorie sich in reflektierter Weise forschungsgestützt durchdringen".

    Zwischenformen und Übergänge sind in unterschiedlichen Entwicklungsstadien von Methoden und Verfahren möglich. Ganz allgmein und unter einer Metaperspektive in einem "System der Humanwissenschaft" ("Tree of Science", Petzold 2000h, 1992a, 456 - 667) kann man Praxeologie als "Wissenschaft von der Praxis" betrachten (vgl. ibid., 617), die aber, soll sie lebendig und fruchtbar bleiben, beständig in die Praxis hinienwirken muß und für Impulse aus der Praxis offenzustehen hat. Das ist die theoretische Position und kennzeichnet die konkrete Praxis der "Integrativen Therapie". Nach dieser Auffassung ist esbzw. der Psychotherapie als Praxis in die Praxis, die Praxis BehandlungsmMethoden der Behandlung hervorbringt und darüber , die THEORIE Theorie inspiriert, Praxis, die und Forschung (Forschungsinteressen, s-fragen und -pProjekte) generiert, deren Ergebnisse die THEORIE untermauern, die die gleichzeitig aber auch unmittelbar oder über die THEORIE wiederum in die Praxis zurückwirken. Der Prozeß kann aber auch von der THEORIE Theorie ausgehen oder von der Forschung oder von den Methoden,, eigentlich – ist die in Petzolds Modell (Abb. 3) dargestellte "Spiralbewegung des Erkenntnisgewinns" (Petzold, Sieper 1988b) und der "praktischen Wirklichkeitsgestaltung" (Petzold, Lemke 1979) erst einmal im Gange – von jedem Ort des Prozesses, weil beständige Konnektivierungen zwischen den Prozeßsegmenten stattfinden können. Ein solches differentielles integriertes und integriertes differentielles Modell erfordert den Aufbau und die Pflege einer tTheoriebegeisterten und, einer forschungsfreundlichen, und einer methodenbewußten und einer praxisreflektierenden Kultur. Undr. fFür eine solche sind wir in der Integrativen Therapie - bei der Behandlung von PatientInnen wie in der Ausbildung von TherapeutInnen – mit ganzem Einsatz bemühtengagiert.

    Zusammenfassung

    Es wird das Forschungsverständnis, das Verhältnis von Theorienbildung (Modell- und Kozeptbildung), empirischer Forschung und Qualitätsentwicklung in der Integrativen Therapie (sensu Petzold et al. ) vor dem Hintergrund ihrer Theorieprojekte, Ausbildungspraxis und Forschungstätigkeit dargestellt und gezeigt: dies alles gehört in ein differentielles und integriertes System der Entwicklung von Psychotherapie als forschungsgestützter Theorie-Praxis-Verschränkung, in der die Elemente "Metatheorie, klinische Theorie, Praxeologie und Praxis" zusammenwirken. Anhand spezifischer Modellvorstellungen zu den Aufgaben von Forschung, von Forschungs- und Behandlungsethik (informed consent, client welfare, client dignity, best practice), zu einen 14-Punkte-Katalog zu den Leistungen, die Untersuchungen der Psychotherapieforschung erbringen müssen und zu den Verbindungen von Forschung, Theorieentwicklung und Psychotherapieausbildung wird ein Konzept "Praxeologie" der "Metazirkel der Qualitätsentwicklung als differentielles und integratives Modell der Qualitätssicherung und -förderung durch Psychotherapie- und Ausbildungsevaluation" vorgestellt, wie er an der EAG, dem Ausbildungs- und Forschungsinstitut für Integrative Therapie umgesetzt wird.

    Summary

    The concept of research, the relation of theory forming (concept and model building), empirical studies and quality development in Integrative Therapy (sensu Petzold et al.) is presented on the background of its theory projects, practice of training, research activities. It is shown: all this belongs to a differential and integrative system for the development of psychotherapy as a research supported merger of theory and practice, in which the elements "metatheory, clinical theory, praxeology, and practice" are comming together. Refering to specific models that have been developed to concretize the tasks of research, research and treatment ethics a 14-items-catalogue ist formulated to list the tasks and questions, a psychotherapy research project has to elucidate and to document. The interconnectedness of empirical research, theory forming und psychotherapy training is demonstrated in a model of "praxeology" and a "metacycle of quality development as a differential and integrative model of quality attainment and fostering through psychotherapy and training evaluation". This model is practiced at the EAG, the training and research institute for integrative therapy.

    Key words: Integrative therapy, research philosophy, theory forming, praxeology, quality development, psychotherapy research



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