Wirksamkeit Integrativer Therapie in der Praxis - Ergebnisse einer Evaluationsstudie im ambulanten Setting

Hilarion Petzold, Wolfgang Hass, Michael Märtens, Angela Steffan

Web-Bearbeitung: Markus Frauchiger, lic.phil. Psychologe FSP, CH-3014 Bern

Petzold, Märtens - Wege zu effektiven Psychotherapien Petzold - Mythen der Psychotherapie Die neuen Kreativitätstherapien Frühe Schäden, späte Folgen Tanztherapie - Theorie und Praxis Integrative Supervision, Meta-Consulting & Organisationsentwicklung - Modelle und Methoden reflexiver Praxis Die Rolle des Therapeuten und die therapeutische Beziehung Hilarion Petzold - Die eigene Lebensgeschichte verstehen

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Für die Integrative Therapie ist die Frage der Effektivitätskontrolle, Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung ein Kernanliegen und dient gleichermaßen der Theorienbildung und der Methodenoptimierung, d.h. der Praxeologie. Dabei ist der Maßstab die optimale Versorgung des Patienten, die Linderung seiner Leidenszustände (palliativer Aspekt), die Minderung seiner Beschwerden und seine Gesundung (kurativer Aspekt), die Förderung aktiven Gesundheitsverhaltens (präventiver und salutogener Aspekt), die Unterstützung bei der Bewältigung von Lebensproblemen und Wiederherstellung seiner Arbeitsfähigkeit (supportiver und rehabilitativer Aspekt). Weitere für die Integrative Therapie wichtige Aspekte sind die Verbesserung der Lebensqualität und die Förderung von Persönlichkeitsentwicklung, d.h. persönlicher kulturellem Bewußtsein und Souveränität (Petzold, Orth 1998; Petzold, Steffan 1999b). Die gesetzliche Verankerung im Gesundheitsreformgesetz von 1989 und dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1994 schreibt Qualitätssicherung vor. Seit dem Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes in Deutschland 1999 ist der Effektivitätsnachweis durch kontrollierte Studien Voraussetzung für die Anerkennung als wissenschaftliches Psychotherapieverfahren.

Das Forschungsinstitut an der "Europäischen Akademie für psychosoziale Gesundheit" führte ab 1996 eine umfangreiche Psychotherapie-Evaluationsstudie durch. Ziel der Erhebung war eine Bereitstellung von Basisdaten über Therapieverläufe und –ergebnisse Integrativer Therapie und die Erprobung eines Qualitätssicherungsmodells in der ambulanten Praxis. An der Studie beteiligten sich 58 PsychoTherapeutInnen aus niedergelassenen Praxen mit insgesamt 211 PatientInnen sowie – ein innovativer Ansatz – die Angehörigen der PatientInnen. Diese Gruppen wurden mit verschiedenen Fragebögen hinsichtlich Diagnose, Schweregrad der psychischen Erkrankung, Einschätzung der Symptomatik, interpersonellen Problemen, Körperwahrnehmung und Lebenszufriedenheit sowie deren Veränderungen durch die Therapie befragt. Die Ergebnisse von 122 bisher abgeschlossenen Therapien und von 74 katamnestisch befragten PatientInnen werden vorgestellt.

Die PatientInnen dieser Untersuchung wurden von ihren TherapeutInnen zur Mitwirkung an diesen Forschungsprojekt eingeladen, wobei folgende Leiprinzipien maßgeblich waren:

  1. Informend consent – Ziel, Aufbau, Inhalte, Ablauf des Projektes wurden für die PatientInnen transparent und befragbar gemacht, so daß die Mitarbeit auf der Grundlage umfassender Information entschieden werden konnte.
  2. Klient wellfare – Das Projekt wurde von dem vorbereitenden Forscherteam von der Anlage und der Implementierung in die Therapiesituation so angelegt, und die mitwirkenden TherapeutInnen wurden so instruiert, daß die Untersuchung für den Therapieprozeß eine förderliche Wirkung haben kann.
  3. Client dignity – Das Projekt wurde unter forschungsethischen Gesichtspunkten in verschiedenen Gremien des Ausbildungsinstituts diskutiert und geprüft. Neben dem Moment der strikten Freiwilligkeit und der Möglichkeit der Problematisierung wurde die Information der teilnehmenden PatientInnen über die Ergebnisse des Forschungsprojektes beschlossen.

In den Untersuchungszeitraum fällt die Verabschiedung des Psychotherapeutengesetzes in Deutschland und damit die Notwendigkeit der "Nachqualifizierung" für die psychologischen Psychotherapeuten dieser Studie mit den damit verbundenen erheblichen Belastungen, weiterhin die Einschränkung der Finanzierung von Therapie bei den TherapeutInnen, die keinem "Richtlinienverfahren" angehörten. Die Studie fand also unter sehr schwierigen Bedingungen für die Behandlerinnen und z. T. auch für die PatientInnen statt. Daß dennoch ein so hoher Rücklauf und so gute Ergebnisse, wie darzustellen ist, erreicht wurden, ist sehr erfreulich und spricht für das Verfahren.

1 Integrative Therapie als Behandlungsverfahren

Die "Integrative Therapie", die Hilarion Petzold seit Mitte der sechziger Jahre begründet hat und mit seinen Mitarbeiterinnen noch beständig weiterentwickelt, ist ein methodenübergreifendes Verfahren moderner, forschungsgestützter Psychotherapie (vgl. Petzold, Orth, Sieper 1999), das dem "neuen Integrationsparadigma" (Petzold 1992g; Castonguay, Goldfried 1997) in der klinischen Psychologie und in der psychotherapeutischen Theorie- und Methodenentwicklung (Duruz 1994) verpflichtet ist (Petzold 1999p). In mehr als 30 Jahren der Erarbeitung eigenständiger theoretischer Konzepte und Modelle sowie der Entwicklung einer differenzierten Behandlungsmethodologie mit zahlreichen innovativen diagnostischen Instrumenten (Müller, Petzold 1998; Osten 1995, 1999; Petzold, Orth 1994j; Petzold, Osten 1998) und therapeutischen "Wegen der Heilung und Förderung" (Petzold 1988n, 1996a, 173f) hat der Integrative Ansatz von Petzold ein praxisorientiertes Profil und eine theoretische Position im psychotherapeutischen Feld gewonnen (Stumm, Pritz 2000). In der klinischen Anwendung haben sich insbesondere auch Kombinationen mit leib- und bewegungstherapeutischen Methoden (van der Mei, Petzold, Bosscher 1997; Heinl 1997; Ebert, Möhler 1997) und mit netzwerktherapeutischen bzw. –interventiven Ansätzen (Petzold 1979c; Hass, Petzold 1999) sowie mit kreativtherapeutischen Methoden und Medien (Petzold, Orth 1990) bewährt.


Der allgemeine theoretische Hintergrund dieses Ansatzes ist das Metamodell interdisziplinärer und mehrperspektivischer Betrachtungsweise auf dem Boden der Natur-, Sozial- und Kulturwissenschaften (Petzold 1998a, S. 101-164, 2000h), in der besonders die Psychologie und ihre Teildisziplinen eine zentrale Rolle spielen sowie die Ergebnisse der klinisch relevanten Sozial-, Bio- und Neurowissenschaften (Flammer 1996; Stroebe et al. 1996; Birbaumer, Schmidt 1999), die im komplexen Praxismodellen umgesetzt werden (z.B. in Petzold, Wolf et al. 2000).
Auf der Basis eines systematischen Integrationsmodelles (Petzold 1992a) wurden neben den eigenständigen Entwicklungen (Petzold 1988n) nach kritischer Sichtung (Petzold, Orth 1999a) nützliche Konzepte und Methoden der großen psychotherapeutischen Mainstreams Verhaltenstherapie (Petzold, Osterhues 1972), Kognitive Psychotherapie, Psychoanalyse, Systemische Therapie - hier besonders der "ökologische Ansatz" von Gibson (1979) und der "dynamic systems approach" (Kelso 1995; Thelen, Smith 1994) – und die humanistisch-psychologischen Ansätze zu einer systematischen "Heuristik mehrperspektivischer Betrachtung und Intervention" genutzt. Die Verwendung dieser Konzepte und Methoden erfolgte allerdings nicht im Sinne eines pragmatischen oder systematischen Eklektizismus, sondern als Ansatz theoriegeleiteter Integration auf Grundlage einer durch Konzeptvergleiche im Sinne komparativer Psychotherapie entwickelten Metastruktur (Petzold 2000h). Diese eigenständige Theorie- und Methodenentwicklung erfolgte in starker Orientierung an der "clinical lifespan developmental psychology" (vgl. Petzold 1992b, Petzold, Goffin, Oudhof 1993; Oerter et al. 1999), einer "clinical social psychology" (Försterling 1988; Stroebe, Hewston, Stephenson 1996, 587ff; Petzold 1998a) und einem phänomenologisch und neurobiologisch fundierten Leibkonzept. Der "Leib" wird als der "informierte Körper" verstanden, in dem materieller (biophysiologische) Organismus und transmaterielle Information verschränkt sind (Petzold 1988n; 187; Petzold, van Beek, van der Hoek 1994, 551ff). Im "Leibsubjekt" (Merleau-Ponty, 1966; Petzold 1985g) konvergieren in einer sozialpsychologischen und neuroimmunologischen (Damasio 1994, 2000; LeDoux 1996; Petzold, Wolf et al. 2000) entwicklungsgerichteten Perspektive (developmental spproach) das "System Organismus", das "System Person" und das "System Umwelt" zu einem übergeordneten system, weshalb auch von einem "sozioökologischen Ansatz" bzw. einer sozioökologischen Systemtheorie gesprochen wird (Petzold, van Beek, van der Hoek 1994; Petzold 1998a; Ebert 2000; Bermúdez et al. 1995).

Der Mensch als "Leibsubjekt in der Lebenswelt" ist ein selbststeuerndes "personales System", das durch die Konnektivierung mit den umliegenden Systemen, d.h. durch seinen sozioökologischen Bezug Identität gewinnt (Petzold 1974j, 2000h). In diesem Ansatz liegt das Spezifikum und die Originalität der Integrativen Therapie. Für die "Integrative Therapie" als ein "multimodales Verfahren" (Petzold, 1974j, 302) findet sich eine spezifische theoretische und methodische Ausarbeitung in dem dreibändigen Grundlagenwerk "Integrative Therapie" (Petzold 1991a, 1992a, 1993a) und in Petzold (1996a; 1998a), Petzold, Sieper (1993a) sowie Petzold, Orth (1990, 1999).
Die Integrative Therapie hat spezifische Ansätze der Säuglings- und Kleinkindtherapie (Petzold 1993c, 1994i; Hauch 1996), der Kindertherapie (Metzmacher, Petzold, Zaepfel 1995, 1996; Petzold, Ramin 1987; Petzold, 1995a, b), der Therapie mit Jugendlichen (Affeldt 1991), der Gerontotherapie (Petzold, Bubolz 1976; Müller, Petzold 1997) und der Thanatotherapie (Lückel 1981; Petzold 1999l; Spiegel-Rösing, Petzold 1984) entwickelt.
Ausarbeitungen zu störungsbildspezifischen Behandlungsansätzen z.B. in der Psychosomatik finden sich in Heinl (1997), in der Suchttherapie in Petzold, Thomas (1994), Petzold, Scheiblich, Thomas (1998), in der Traumatherapie (Petzold, Wolf et al. 2000), der Behandlung von Depressionen (van der Mei, Petzold, Bosscher 1997). Außerdem wurden eigenständige Methoden der Integrativen fokalen Kurzzeitpsychotherapie (Petzold 1993p), der Langzeiteinzeltherapie (Frühmann 1995), der Gruppenpsychotherapie (Petzold, Schneewind 1986) und der Arbeit mit therapeutischen Wohngemeinschaften (Petzold, Vormann 1980) entwickelt.

1.1 Ziele und therapeutisches Vorgehen in der Integrativen Therapie – "Integrative fokale Kurzzeittherapie"

"Integrative fokale Kurzzeittherapie" wurde konzipiert, um Menschen Hilfen zu geben bei der Bewältigung von Problemen, Störungen, Erkrankungen im Kontext einer aktuellen Lebenssituation mit ihren historischen Hintergründen und ihren biographischen Bedingtheiten. Dabei wird konfliktzentriert und ressourcenorientiert vorgegangen und auf erlebnisaktivierende Methoden und Techniken zurückgegriffen, um (1) leibliches Erleben aufzugreifen, (2) Zusammenhänge szenisch und emotional konkret erfahrbar zu machen und (3) um Einsichten kognitiv zu vermitteln, Prozesse, die im Kontext einer therapeutischen Beziehung stattfinden. Therapeutisches Handwerkszeug stellt dafür ein aktionaler Therapieansatz (Petzold 1965, 1969b, 1970c, 1970d, 1972a) bereit, in denen Konzepte wie "Szene", "Skript", "atmosphärisches Erfassen", "szenisches Verstehen", "Narration" (Handlungserzählung) und "Narrativ" (Muster, Schema) von Bedeutung sind. Der "szenische bzw. dramatisch-aktionale Ansatz" geht im Wesentlichen auf Moreno (1946), Iljine (1942, 1972) und Ferenczi (1919, 1932) zurück und wird auch in anderen kurzzeittherapeutischen Ansätzen genutzt (Crits-Christoph 1992; Luborski 1984; Strupp, Binder 1991). Habitualisierte Verhaltensmuster (Skripts, Narrative) – funktional als Copingstile und Muster der Ressourcennutzung – von Patienten als "Reinszenierungen" und dysfunktionale Muster der Übertragung und Widerstand – gilt es im eigenleiblichen Spüren emotional und rational wahrzunehmen, zu erfassen, zu verstehen und zu erklären, um sie beeinflussen und verändern zu können. Die Aktivierung "alter Atmosphären und Szenen" im "Hier und Jetzt" ermöglicht in der und durch die Beziehung "korrigierende Erfahrungen" (Ferenzci 1932; Alexander 1950) und zum anderen durch die Aktivierung von Ressourcen (Petzold 1997p) und protektiven Faktoren (Petzold, Goffin, Oudhof 1993), durch Experimentieren und Aufgaben das Erleben "alternativer Erfahrungs- und Handlungsmöglichkeiten" – wir differenzieren diese beiden Interventionsstrategien (Petzold 1992a; 464). Fokaldiagnostik und Fokalintervention durch "szenische Konkretisierung" sind nicht voneinander trennbar. Wichtig ist in intersubjektiver Ko-respondenz (Petzold 1991e) Aspekte des Lebenslaufes herauszuarbeiten, die bestimmend für die Störung sind und zum Fokus der Behandlung zu machen.

1.2 Diagnostik bzw. Theragnostik in der Integrativen fokalen Kurzzeittherapie

Diagnostik ist immer zugleich auch schon Intervention, weshalb im Integrativen Ansatz auch von "Theragnostik" gesprochen wird (Petzold 1974j; Petzold, Wolf et al. 2000), für die ein reiches Instrumentarium verfahrensspezifischer techniken der Prozeß- und Strukturdiagnostik entwickelt wurden (Müller, Petzold 1998; Petzold, Orth 1994; Kames 1992). Zusammen mit den Daten aus dem klassifikatorischen Ansatz (z. B. ICD oder DSM), Anamnese und Hypothesenbildung theoriegeleitet zu Indikationsstellung, Prognose und Zielbestimmung und einem Behandlungsplan für den therapeutischen Prozeß (Osten, Petzold 1998; Osten 2000). Wir sprechen auch von einem "offenen therapeutischen Curriculum" (Petzold 1996a, 208), das mit dem Patienten erarbeitet wird. PatientInnen werden mit verschiedenen theoretischen "Optiken" betrachtet: in ihren sozialen und biographischen Bezügen, lebensgeschichtlichen Abschnitten – über den gesamten Therapieprozeß (Prozeßdiagnostik) hin, um sie in ihren Defiziten, Traumata, Konflikten, Störungen und Problemen (Petzold 1996f), in ihren Ressourcen, Kompetenzen und Potentialen (idem 1997p) möglichst komplex zu begreifen. So kommen in der "Theragnostik" Perspektiven der Pathogenese und der Salutogenese zum Tragen, werden Belastungs-, Risiko- und protektive Faktoren sowie Resilienzen erfaßt (Petzold, Goffin, Oudhof 1993; Petzold, Steffan 2000; Petzold 1995a). Diese Betrachtung wird mit der PatientIn zusammen reflektiert. Sie erhält dadurch eine gewisse Überschau über die aktuale Situation in der Therapie und "Exzentrizität" zu ihrem Leben. Wo immer möglich, findet Diagnostik ko-respondierend statt, in geteiltem "locus of control" (Flammer 1990). Mit dem Fokus auf die Persönlichkeitsstrukturen schreitet Integrative Diagnostik von der Informationssammlung zu deren Auswertung. Sichtung, Orientierung und Klassifizierung führt zu Bezügen, in denen Prägnanzen und Sinn aufscheinen.

Besonders wesentlich ist es für die "klinische Karriere" und das Hilfeersuchen der PatientIn, ihre spezifischen persönlichen Fragen nach Hilfe, Unterstützung, Förderung und ihren Behandlungserfolg zu erfassen, um diesen als maßgebliches Element in der Therapie zu berücksichtigen. Folgende Schritte sind zu beachten:

Diese Schritte erfolgen im Diskurs mit der PatientIn, d.h. in intersubjektiver Ko-respondenz (Petzold 1991e), um "informed consent" herzustellen, soweit wie die PatientIn dadurch nicht überlastet oder destabilisiert (Beachtung von "client wellfare") wird. Neben Therapieentscheid und Arbeitsbündnis ist ein Ziel der Theragnostik die Induktion oder Bekräftigung positiver Erwartung (Grawe 1998/2000), wo sie noch nicht vorhanden ist. Nach vereinbarter Therapie folgt die individuelle und differentielle Therapieplanung.


Folgende Instrumente zur Fokaldiagnostik haben sich in der Praxis sehr bewährt: die Panoramatechnik, die Body-Charts, die Netzwerkkarten und die Identitätsbilder (Petzold, Orth 1993a, 1994a; Hass, Petzold 1999).
Die Panoramatechnik ist angelehnt an Konzepte longitudinaler entwicklungspsychologischer Forschung (Rutter 1988). Die PatientInnen werden aufgefordert, Faktoren, die im Laufe ihres Lebens wirksam geworden sind als Ketten pathogener, salutogener Einflüsse bildlich auf einer Zeitachse darzustellen (Petzold 1975a), um einen ausreichenden diagnostischen Ueberblick über vergangene, aktuelle und prospektive Lebens- und Problemlagen der PatientIn zu gewinnen, um dann einen oder zwei Hauptfoki und eventuell Nebenfoki zu setzen.
In der Integrativen Therapie werden fünf Säulen der Identität unterschieden: 1. Leiblichkeit, 2. Soziales Netz, 3. Arbeit/Leistung/Freizeit, 4. Materielle Sicherheiten, 5. Werte. Diese werden wiederum nach Erläuterung bzw. einer Einführung als "Identitätsbild" dargestellt und anschließend gemeinsam reflektiert (Petzold 1993p).
Die "Körperbilder" erfassen projektiv und semiprojektiv psychosomatische Probleme (Orth 1994) und die Netzwerkkarten die Situation der "social networks", als "convoys" und als "social worlds" und "lifestyle communities", d.h. kollektive Kognitionen, Emotionen und Volitionen in sozialen Gruppen (Müller, Petzold 1998, 1999; Hass, Petzold 1999).

1.3 Therapeutische Konzepte, Methoden und Wirkweisen

Die fokalinterventive Arbeit der "Integrativen Therapie" kann durch die fokaldiagnostisch erhobenen Fakten, die Art und Qualität der geklagten Beschwerden deutlich werden lassen. Man erhält über Defizite, Traumata, Konflikte, Störungen als wesentliche pathogene Stimulierungskonstellationen und über Ressourcen, Coping- und Creatingstile und Potentiale als salutogene Stimulierungen (Petzold 1997p), die die Dimensionen der Persönlichkeit Selbst, Ich und Identität affizieren, und über das umgebende Netzwerk Aufschluß, aber auch über die supportiven Vergangenheitseinflüsse. Diese durch die "Theragnostik" gewonnenen Informationen sind Voraussetzung für die Fokalinterventionen.

Das Therapieverständnis der "Integrativen Therapie" ist mehrperspektivisch auf verschiedenen Ebenen des "Selbstverständnisses" dieses Verfahrens definiert worden, nämlich aus der Perspektive der TherapeutInnen und aus der der PatientInnen (Petzold 1990i, Petzold, Orth 1999), auf der Ebene eines "Metamodells der Humantherapie und Kulturarbeit" (ders. 1991a, 1999q, 2000e), auf der Ebene der "klinischen Theorie und Methodik" (ders. 1988n, 1992a, 1993a) und auf der Ebene der agogischen, gesundheits- und entwicklungsfördernden "Praxeologie" (ders. 1973c; 1991a, 11f; Petzold, Sieper 1993).

In einer übergreifenden und zusammenfassenden Definition formulieren wir:

»Integrative Therapie ist 1. eine klinische Behandlungsmethode, 2. Instrument der Gesundheitsförderung, 3. Ansatz der Persönlichkeitsentwicklung und in all diesen Funktionen als erkenntnisgerichtete Selbsterfahrung und veränderungsgerichtete Projektarbeit eine wesentliche "Kulturtechnik". Sie ist also 4. immer auch als "Kulturarbeit" zu verstehen

Auf diese zentralen Funktionen, in welchen ein Therapieverfahren sich wieder und wieder selbst überschreiten und hintersteigen muß und den Diskurs mit den anderen Naturwissenschaften, Sozial- und Kulturwissenschaften braucht (Petzold 1999p), müssen sich TherapeutInnen und Therapeuten immer wieder besinnen, wenn sie als "Menschenarbeiter", d.h. in ihrer helfenden, heilenden und fördernden Arbeit mit Menschen eine "Hermeneutik des Subjekts" (Foucault 1989), eine "intersubjektive Hermeneutik" (Petzold 1991a, 187) bewußter und unbewußter Lebenswirklichkeit in Kontext und Kontinuum betreiben wollen, die über das Wahrnehmen, Erfassen und Verstehen individueller Schicksale hinaus mit dem Anspruch zu erklären in den gesellschaftlichen Raum und seine Geschichte vordringen will, ja in den kollektiven Untergrund unseres evolutionsbiologischen und sozialhistorischen Herkommens, um nach Erklärungen zu suchen, auf deren Grundlage besonnenes, aber auch sich einmischendes und Veränderungen wollendes Handeln möglich und wirksam wird. Da das Psychische, d.h. das erlebende Subjekt, nicht von seiner Leiblichkeit als Grundlage und von seiner Kultur, seinem kulturellen Boden getrennt und aus seinen individuellen und kollektiven Bezügen und sozialen Vernetzungen auf der Mikro-, Meso- und Makroebene herausgelöst werden kann, muß der Rahmen einer rein psychologischen Perspektive immer wieder überschritten werden genauso wie der einer alleinig biomedizinischen Betrachtung. Deshalb hatten wir die Konzepte der "Psychotherapie" (sensu Freud 1933a, 86) und kritisch und engagiert "Gesellschaftsarbeit" (im Sinne von Paul Goodman, Michel Foucault, Ruth Cohn) betreibt - spezifisch für und mit Patienten, aber auch mit Blick auf übergeordnete Problemstellungen. Sie will in "kultureller Selbsterfahrung", d.h. in multikulturellen, interkulturellen, transkulturellen und kulturkritischen Erfahrungen (Petzold 1998a, 26f, 309ff) dazu beitragen, daß nicht nur für individuelle Dynamiken Bewußtsein gewonnen wird, sondern durch Dekonstruktionen, Diskursanalysen und Metareflexionen (ibid.157) auch für kollektive, zumeist unbewußte bzw. nicht-bewußte Kräfte - positive wie destruktive -, die den Menschen, die Gesellschaft, die Kultur bestimmen. Ziel ist, die Bereitschaft wachsen zu lassen, daß man sich mit diesen Diskursen der Macht, der Wahrheit und des Wissens (Foucault 1998) - kritisch und metakritisch in Ko-respondenzprozessen - auseinandersetzt, das man aktiv wird und sich einzumischen wagt, wenn Unrecht geschieht, um Situationen der Destruktivität und Entfremdung zu überschreiten (Transgressions-Perspektive, vgl. Petzold, Orth, Sieper 2000). Nur so können Kultur und Gesellschaft in gemeinsamer Arbeit besonnen, verantwortlich und konstruktiv gestaltet werden.

Zur Umsetzung dieser vier Basisdimensionen bzw. Grundfunktionen wurden in der differentiellen Praxeologie (Petzold 1993h) der Integrativen Therapie methodisch "Vier Wege der Heilung und Förderung" entwickelt (Petzold 1969c, 1988d), eine theoriegeleitete "klinische Heuristik", die seit 1969 verfeinert und präzisiert wurde und verschiedene Modalitäten des Vorgehens im Sinne eines "multimodalen Ansatzes" (idem 1974j, 304) ermöglicht:

(1) eine übungszentriert-funktionale Modalität mit modernen Relaxationsmethoden (z.B. IDR, vgl. Voutta-Voß 1997; Petzold, Wolf et al. 2000); Lauftherapie (van der Mei et al. 1997), Biofeedback usw., um z. B. eine vorgefundene "stress physiology" in Richtung einer "wellness physiology" zu verändern (Petzold, Wolf et al. 2000). (2) wird in einer erlebniszentriert-stimulierenden Modalität mit kreativen Medien und Methoden (Petzold, Orth 1990a) an einer Flexibilisierung der Persönlichkeit, Vergrößerung ihres Ressourcenvorrates und einer Entwicklung ihrer Potentiale (enlargement, enrichment) gearbeitet. (3) Die konfliktzentrierte aufdeckende Modalität verarbeitet biographische und aktuale Belastungen oder stellt ein "differentielles Parenting" (Petzold, Orth 1999) bereit. Diese und weitere Modalitäten (z.B. Medikation, Familien- und Netzwerktherapie) kommen in der Heuristik der "vier Wege der Heilung und Förderung" zum Tragen. Die "vier Wege" werden kombinatorisch eingesetzt, ergänzen einander und werden gegenwärtig wie folgt gefaßt:


1. Weg – Bewußtseinsarbeit:

Ziele sind Förderung von von Exzentrizität, Einsicht in Biographie, Übersicht über den Lebenskontext, Voraussicht auf Entwicklungen – insgesamt Sinnerleben und Evidenzerfahrungen (Petzold 1992a, 912f) sowie ein Bewußtwerden der eigenen Selbstsorge und Selbsttechniken der Subjektkonstitution (Foucault 1985 a,b; Petzold, Orth, Sieper 2000). Bewußtseinsarbeit erfolgt durch eine intersubjektive und persönliche Hermeneutik und Metahermeneutik des Subjekts (Petzold 1988t, 2000e, 2000b, 2000h) nach dem Modell der "hermeneutischen Spirale" (Petzold 1991a, S. 123-147): die von multidimensionalem Wahrnehmen im unmittelbaren Erleben ausgeht, fortschreitet zum Erfassen von Bezügen zu Aktuellem, Vergangenem, Prospektivem, dann weitergeht zum Verstehen von Auswirkungen und Nachwirkungen, d.h. von wirksamen Strukturen, dann zum Erklären-können kommt, welches schließlich in Verändern als einer "Neuorientierung" münden kann. Durch eine solche "persönliche und gemeinschaftliche Hermeneutik des Subjekts" verbinden sich im Sinne "vitaler Evidenz" leibliches Erleben, emotionale Erfahrung und rationale Einsicht auf der Grundlage von konkreter zwischenmenschlicher Bezogenheit in "prozessualer Aktivierung", um in "narrativer Praxis", in der Gesprächs- und Erzählgemeinschaft der therapeutischen Situation (Petzold, Petzold 1991; Petzold 1991o, 1999k, 1999o), neue Strukturen zu bilden und Strukturgefüge zu modulieren, neue Lebensnarrationen zu beginnen. Besondere Bedeutung kommt dem Eröffnen einer "Metaperspektive" auf die Therapie zu, das Aufzeigen der Dependenzstrukturen des therapeutischen Settings selbst und der hier möglichen Machtdiskurse (Petzold, Orth, Sieper 1999), um durch einen diskursanalytischen und dekonstruktivistischen Zugang (sensu Foucault und Derrida) eine emanzipatorische Überschreitung (Trangression) zu "persönlicher Souveränität" und zu einer vielfältigen, flexiblen Persönlichkeit zu ermöglichen, die ein zentrales Ziel Integrativer Therapie ist (Petzold, Orth 1998) –. Durch solche "metahermeneutische Arbeit" können auch Dependenzen von therapeutischen Ideologien und therapeutischen Lebensstilen aufgelöst werden (Petzold, Orth, Sieper 2000).

Modalität: konfliktzentriert-aufdeckend.

Methoden und Techniken: störungsspezifisch, ausgerichtet an der Lebenssituation.


2. Weg – Nach- und Neusozialisation, emotionale Differenzierungsarbeit (differentielles Parenting/Reparenting:

Ziele sind Grundvertrauen bekräftigen, das emotionale Erlebens-, Ausdrucks- und Mitteilungsspektrum zu erweitern und defizitäre Strukturen(z. B. emotionale, volitive, kognitive Defizite) durch korrigierende oder alternative Erfahrungen – diese beiden Strategien werden differenziert –in einer gewachsenen, tragfähigen therapeutischen Beziehung zu verändern (Petzold 1992b; Petzold, Orth 1999a, 200, 214). Differentielle, regressionsorientierte Arbeit im Sinne dieses zweiten Weges ist indiziert, wo nicht Regression eine Form der Abwehr ist, sondern wo aktivierte maligne, defizitäre, aber auch benigne Strukturen und entsprechende Erinnerungen positiv zum Tragen kommen können. Unter Einbezug zwischen-leiblicher Interaktion und nonverbaler Kommunikation wird besonders an dysfunktionalen "emotionalen Stilen" bzw. Strukturen/Schemata (Petzold 1992a, S. 835 ff.) gearbeitet. Defizite emotionaler und volitiver Sozialisation können durch "emotionale Differenzierungsarbeit" angegangen werden, negative Grundstimmungen werden durch Methoden der "Umstimmung" beeinflußt (ibid.), schwache Entscheidungskraft und fehlendes Durchhaltevermögen des Willens werden durch volitive Übungssequenzen (Petzold 2000a) verändert. Führt die Regression in Annäherung an frühe Relikte aus der Säuglingszeit, so können die genetisch disponierten, typisierten Muster des "Intuitive parenting" (Papoušek, Papoušek 1981) auch in der Arbeit mit Erwachsenen zum Tragen. Parentingmuster für die Kleinkindzeit sind nicht mehr typisiert, als "sensitive caregiving" bekannt und werden über die Lebensspanne hin wirksam (Vyt 1989; Petzold et al. 1994; Petzold, van Beek, van der Hoek 1994). Jeder benignen Regression folgen Integration und Neuorientierung im Gegenwartsbezug, mit entsprechenden handlungswirksamen Lernschritten, z. B. in Self-Parenting, Selbstsorge, der Selbstregulation, Selbstentwicklung, indem man "sich selbst zum Projekt" macht (Petzold 1992a, 527ff; Bermúdez et al. 1997). Außerdem dürfen Parentingstrategien keineswegs nur auf das frühe Milieu begrenzt werden. Auch Adoleszente brauchen Eltern, und Erwachsene sind gut beraten, wenn sie einen väterlichen Freund oder eine mütterliche Frau bei schwierigen Lebenssituationen konsultieren können. Dabei nimmt der Therapeut unterschiedliche Rollen und Funktionen ein, keineswegs nur elterliche (Petzold, Orth 1999a). Zumeist jedoch verkörpert er kompetente, erwachsene Schutz-, Pflege- und Bezugspersonen in "aktualisierten Situationen" fehlenden Beistandes oder in der Aktivierung früherer guter Milieus und anderer gegenwärtiger Ressourcen sowie in der prospektiven Entfaltung von Potentialen der Person und ihres Konvois.

Modalitäten: konfliktzentriert-aufdeckend oder erlebniszentriert-stimulierend.

Methoden und Techniken: Störungsbildspezifisch, ausgerichtet an der Lebenssituation.


3. Weg – Ressourcenorientierte Erlebnisaktivierung:

Ziele sind, den Erlebens- und Ausdrucksspielraum der PatientInnen zu erweitern, das Ressourcenpotential zu vergrößern, Ressourcennutzung zu verbessern, Selbstwirksamkeitserwartungen sowie die Kompetenzen und Performanzen des Copings und Creatings zu fördern (Petzold 1997p; Flammer 1990), schließlich neue Strukturbildung anzuregen. Es geht darum, eine Lebenskunst (Schmid 1999) zu bekräftigen, in der das eigene Leben ko-kreativ mit "signifikant others" als Kunstwerk gestaltet wird (Foucault 1984d): "das Selbst als Künstler und Kunstwerk" (Petzold 1999q, 2000e).

Durch "multiple Stimulierung" werden alternative Erfahrungsmöglichkeiten bereitgestellt, z. B. mittels Bewegung, Spiel, kreativen Medien (Petzold, Orth 1990a; Petzold, Sieper 1993a), Experimenten und Projekten, kommunikativer Förderung. Sie entwickeln die Selbstwahrnehmung aus der Ressourcenperspektive und so wiederum "persönliche Souveränität", die "Vielfalt der Persönlichkeit" (Petzold, Orth 1998), indem sie das Ressourcenreservoir und die "persönlichen Potentiale" vergrössern, so daß sich persönliche Narrative bzw. Strukturgefüge erweitern und verändern können und die Biosodie, das "sich erzählende" Leben, die sich fortschreibende Lebensnarration (McLeod 1997; Petzold, Orth 1993a; Petzold 2000e) als lebendiger Prozeß der selbstbestimmten Gestaltung der eigenen Biographie in ständigen Überschreitungen (transgressions, vgl. Petzold, Sieper, Orth 2000) entwickelt.

Modalitäten: erlebniszentriert-stimulierend oder übungszentriert-funktional.

Methoden und Techniken: Störungsbildspezifisch, zugepaßt auf die Lebenssituation.


4. Weg – Förderung von exzentrischer Überschau und von Solidaritätserfahrungen durch alltagspraktische Hilfen und Empowerment:

Ziele sind, Förderung von exzentrischer Metareflexivität und Selbstbstimmtheit, d. h. Entwicklung persönlicher Souveränität; weiterhin eine "Kultivierung altruistischen Engagements" (Zahn-Waxler 1991; Monroe 1996; Sober 1998), denn Altruismus hat ein heilendes, gesundheitsförderndes und persönlichkeitsentwickelndes Potential (Hunt 1992). Er wird überdies zu einer immer bedeutsameren Notwendigkeit in modernen Gesellschaften, die auf Dauer nur funktionieren können, wenn ihre Mitglieder "engagierte Verantwortung" (Petzold 1978c, 2000h) im Sinne "Integrativer Ethik" (Krämer 1992; Endreß 1995; Petzold 1990n) übernehmen. Das muß, wo immer möglich, auch in Therapien zu Tragen kommen, damit Patienten, die oft genug "Opfer" gesellschaftlicher Benachteiligung sind, aus dieser Rolle herauskommen und gesellschaftliche "Selbstwirksamkeit" gewinnen.

Dieser vierte Weg unterfängt die Arbeit in den übrigen drei Wegen durch die solidarische Haltung des Therapeuten, durch sein engagiertes Eintreten, wo Unrecht geschieht oder geschehen ist. Damit dies nicht nur eine sozialpolitische Haltung ist, eine Deklaration gesundheitspolitischen Engagements, gehören hierhin auch konkrete alltagspraktische Hilfen, z. B. initiierte und begleitete soziotherapeutische Maßnahmen bei akuten Belastungen und schwierigen Lebenslagen, die oft prioritär sind, und die Aktivierung sozialer Netzwerke und Supportsysteme (Hass, Petzold 1999). Der Integrative Ansatz hat stets großen Wert auf Soziotherapie (Petzold 1997b), Wohngemeinschafts- und Selbsthilfeprojekte (Petzold, Vormann 1980; Petzold, Schobert 1991) gelegt und Instrumente der Netzwerktherapie, Projektarbeit und des Gesundheitscoachings entwickelt. Grundlegend ist hier der Ansatz des "sozialen Sinnverstehens" (Metzmacher, Petzold, Zaepfel 1995; Zaepfel, Metzmacher 1996; Petzold 1995b, S. 171), der "sozialen Empathie" (ebd., S. 242), ein Erfassen der Situation des Patienten im Netzwerk, der Situation des Netzwerks und seiner Strukturen, der sozioökologischen Gegebenheiten durch Akte "sozialperspektivischer Identifikation" und des Ermöglichens "wechselseitiger Empathie". Therapieziele, die aus dieser Matrix erwachsen, kommen unmittelbar im sozialen Raum und in alltagspraktischen Hilfen zum Tragen.

Modalitäten: Konflikt- und erlebniszentriert.

Methoden und Techniken: Hier wird auf das Instrumentarium sozial-kognitivistischer bzw. behavioristischer Ansätze genauso zurückgegriffen wie auf Strategien aus "social casework" bzw. "casemanagement" oder aus der Soziotherapie.

Bei den "Vier Wegen" und den Modalitäten gilt es zu reflektieren, welche Position, welche Aufgabe jeweils TherapeutIn und Klientin übernimmt und welche sozialen Konfigurationen zum Tragen kommen - unter dekonstruktivistischer und diskursanalytischer Perspektive (Foucault, Derrida, vgl. Parker 1999) –, d.h. welche Machtspiele, Genderklischees, Schichtstereotype, Vorurteile sich ggf. in ihnen reproduzieren, um durch derartige Metareflexionen die transversale Qualität der Arbeit, ihre pluralistische Ausrichtung zu gewährleisten, dysfunktionale Ideologien zu erkennen, ihnen gegenzusteuern und "Diskurse der Freiheit" (Petzold, Orth, Sieper 2000) zu ermöglichen.

In der Integrativen fokalen Kurzzeittherapie liegt der Schwerpunkt auf dem 1., 3. und 4. Weg der Heilung und Förderung, dem Einsichtsgeschehen und Verstehen, der experimentierenden Erlebnisaktivierung und Solidaritätserfahrung. Den vier Wegen sind therapeutische Wirkfaktoren zugrunde gelegt, die in der Fokaltherapie spezifisch zur Anwendung gebracht werden. Anliegen ist es, diese oft als "unspezifische" benannten Wirkfaktoren (Huf 1992; Märtens, Petzold 1998) gezielt einzusetzen, damit sie "spezifische Wirkfaktoren" werden (Brumund, Märtens 1998; Smith, Grawe 1999). In der Integrativen Therapie werden folgende Wirkfaktoren gesehen, die in unterschiedlichen Kombinationen – abhängig von der Eingangsdiagnostik und ggf. modifiziert aufgrund der Prozeßdiagnostik – eingesetzt oder im Prozeß akzentuiert werden:

  1. Einfühlendes Verstehen, Empathie
  2. Emotionale Annahme und Stütze
  3. Hilfen bei der realitätsgerechten praktischen Lebensbewältigung
  4. Förderung emotionalen Ausdrucks und volitiver Entscheidungskraft
  5. Förderung von Einsicht, Sinnerleben, Evidenzerfahrungen
  6. Förderung kommunikativer Kompetenz und Beziehungsfähigkeit
  7. Förderung leiblicher Bewußtheit, Selbstregulation und psychophysischer Entspannung
  8. Förderung von Lernmöglichkeiten, Lernprozessen und Interessen
  9. Förderung kreativer Erlebnismöglichkeiten und Gestaltungskräfte
  10. Erarbeitung von positiven Zukunftsperspektiven und Erwartungshorizonten
  11. Förderung eines positiven persönlichen Wertebezugs
  12. Förderung eines prägnanten Selbst- und Identitätserlebens und positiver selbstreferentieller Gefühle und Kognitionen, d. h. "persönlicher Souveränität"
  13. Förderung tragfähiger sozialer Netzwerke
  14. Ermöglichen von Solidaritätserfahrungen und "fundierter Partnerschaft"

Die Wirkfaktoren kommen integriert im persönlichen Stil der TherapeutIn und organisch im Geschehen der Therapie situations- und problemangemessen zum Tragen. Die fokaltherapeutischen Behandlungen mit Verwendung von "Identitätsbildern" und der "Panoramtechnik" lassen sich bei adäquater Indikationsstellung in den meisten Fällen im Zeitrahmen von ca. 25 Stunden mit Erfolg durchführen. Bei etwa einem Drittel der PatientInnen ist eine längere Begleitung mit einer aufdeckenden oder nachsozialisierenden Vorgehensweise (1. und 2. Weg) notwendig.




2 Psychotherapieforschung und Qualitätssicherung in der ambulanten Praxis Integrativer Therapie

Psychotherapieforschung wurde von Orlinsky (1998) definiert als "Anwendung geeigneter wissenschaftlicher Methoden, um psychotherapeutisches Vorgehen zu beschreiben, zu erklären und zu evaluieren" (S. 71). Das zentrale Anliegen der Psychotherapieforschung besteht darin, die therapeutische Praxis transparent zu machen, geeignete "Karten" (Kriz 1996, S. 165) zu erstellen, die Orientierung und Überblick über Veränderungen durch Psychotherapie bieten. Diese "Karten" sollen Entscheidungshilfen (Anwendung) geben und z.B. durch Ausbildung auf die "Reise" Psychotherapie gut vorbereiten und durch das Feedback von PatientInnen erweitert oder verbessert werden(Theorie-Praxis-Transfer), so daß eine zirkuläre "bottum-up-/top-down-Bewegung" entsteht (Petzold 1998a, 96f).

Ergebnisse aus fast 50 Jahren Psychotherapieforschung zeigen, daß Psychotherapie wirkt. Die Erfolgsquote liegt bei 75% (Elkin 1994; Grawe 1998). Im Vergleich zu medizinischen Behandlungen wirkt Psychotherapie demnach besser (Lipsey, Wilson 1993; Grawe, Donati, Bernauer 1994). Die durchschnittliche Effektstärke von Psychotherapie beträgt 1,21, abzüglich spontaner Remissionen 1,11 (Grawe, Donati, Bernauer 1994, S. 676). Umrechnet (Binominal Effekt Size Display nach Rosenthal 1991) heißt das, daß sich ausgehend von 100 Psychotherapiepatienten der Zustand von 70 bedeutsam verbessert, während der Zustand von 30 unverändert bleibt oder sich verschlechtert. Das ist ein gesichertes Ergebnis aus mehreren Jahrzehnten Forschung zur Legitimation von Psychotherapie (Bergin, Garfield 1994). Mit Beginn der dritten Phase der Psychotherapieforschung (Mayer 1990), der "differentiellen Psychotherapieforschung", die sich primär mit der Frage nach therapeutischen Wirkfaktoren beschäftigt, nähern sich Vertreter verschiedener therapeutischer Orientierungen theoretisch wieder an (Bastine, Fiedler, Kommer 1989). Es entsteht ein "integratives Moment" in der Psychotherapieforschung, so daß wir vom "neuen Integrationsparadigma" in der Psychotherapie gesprochen haben (Petzold 1992g).

Im Zusammenhang mit der gesundheitspolitischen Situation (und der berufspolitischen Situation in Deutschland) in den letzten Jahren gewinnt die Frage nach den Kosten und der Effektivität von Psychotherapie größere Bedeutung. Es erfolgte eine Ausweitung auf die Versorgungsforschung durch Evaluation und Qualitätssicherung (Laireiter, Lettner, Baumann 1996; Laireiter, Vogel 1998). Rudolf (1998) skizziert eine vierte Phase der Psychotherapieforschung, die praxisbezogene Psychotherapieforschung, die sich inhaltlich nicht von der dritten Phase unterscheidet, wohl aber durch die Methodik. Die konventionellen Methoden der Psychotherapieforschung (Kazdin 1994) haben ihre Stärke in ihrer Verpflichtung zu wissenschaftlicher Exaktheit, die aber auch gleichzeitig aufgrund der Künstlichkeit der Untersuchungssettings, d.h. der oft magelhaften "ökologischen Validität" eine Schwäche darstellt. Eine praxisorientierte Forschung wird auch im Sinne einer "evidence based psychotherapy" von vielen Seiten her gefordert (Rudolf 1990; 1998; Seligman 1995; Baumann 1999; Czogalik 1999; Lutz 2000).

2.1 Braucht die Integrative Therapie eine spezifische Forschungsmethodik ?

Viel zitierte Ergebnisse von Psychotherapiestudien konnten keine wesentlichen Unterschiede in der Wirkungen verschiedener Psychotherapieschulen feststellen (Smith, Glass, Miller 1980; Luborsky, Singer, Luborsky 1975). Eine Untersuchung von Strupp und Hadley (1979) zeigte, daß qualifizierte Laien (didaktisch kompetente Universitätsprofessoren) die gleichen Erfolge erreichen wie ausgebildete PsychoTherapeutInnen. Lambert (1992) argumentiert nach einer Analyse von Psychotherapieforschungsstudien, daß 30% der Ergebnisvarianz von Psychotherapie auf die common factors, insbesondere auf die therapeutische Beziehung, 15% auf die therapiespezifischen Wirkungen der Techniken, 40% auf Veränderungen außerhalb der Therapie und 15% auf Erwartungseffekte zurückzuführen ist. Veränderungen von Erwartungen beim Patienten gilt als ein gesicherter Wirkmechanismus (Frank 1982; Orlinsky, Grawe, Parks 1994; Grawe 1998). Vermittlung von Professionalität durch definierten Ort und Zeit der Therapie, durch Status/Rolle und durch eine anerkannte Ausbildung. Kompetenz und Glaubwürdigkeit des Therapeuten gehören zu empirisch gesicherten Prozeßmerkmalen in der Therapie (Orlinsky, Grawe, Parks 1994). Dieser Wirkmechanismus wurde insbesondere für psychodynamische und humanistische Therapieformen nachgewiesen (ibid.). Ein weiterer Befund einer klassischen Psychotherapievergleichsstudie (Sloane et al. 1975) zeigte, daß viele PsychoTherapeutInnen sich nicht schulenkonform verhalten, durch ihre Klientinnen "geformt" wurden und "allgemeine Faktoren" wie Persönlichkeit der TherapeutIn, ihre Ermutigung und Wertschätzung große Wirkungen auf den Erfolg der Therapie hatten.

Diese Ergebnisse aus empirischen Untersuchungen und die Erkenntnisse aus der Forschung zu Wirkfaktoren weisen darauf hin, daß schulenübergreifende Veränderungswirkungen in der Psychotherapie existieren. Zunehmend wird methodenübergreifend gedacht, auch in der akademischen Psychotherapieforschung (van Queckelberghe 1979; Strauß, Wittmann 1997; Perrez, Baumann 1998; Grawe 1998), womit sich die Frage nach einer spezifischen integrativen Forschungsmethodologie relativiert. Die Frage nach den veränderungswirksamen Elementen von Psychotherapie verlangt ein breiteres Schauen, und das Einbeziehen des gesamten Fundus an Erkenntnissen der modernen Psychotherapieforschung und der Natur-, Human- und Sozialwissenschaften (Petzold 1999p). Hierbei sind die Kenntnisse zur Wirksamkeitsforschung, daß der Anteil der schulenübergreifenden Wirkmechanismen vier mal so groß ist wie der der spezifischen (schulenspezifischen Techniken, vgl. Blaser 1989; Frauchiger 1999) ein Argument. Ein weiteres Argument bietet das Bedürfnis der TherapeutInnen nach Erweiterung ihrer therapeutischen Kompetenzen und Performanzen, der Bestimmung von Gemeinsamkeiten in der Psychotherapie und Steigerung der Behandlungseffektivität. Dies drückt sich in der Steigerung des Interesses an Integration aus. In einer Befragung von Psychologen des Berufsverbandes Deutscher Psychologinnen und Psychologen e.V. (Butollo, Piesbergen, Höfling 1996) gaben nahezu alle Befragten (99%) an, mindestens zwei Therapieausbildungen absolviert zu haben. Die Mehrzahl (93%) standen der Integration in der Psychotherapie positiv gegenüber. Um die auch gesellschaftlich geforderte übergreifende Psychotherapieforschung bemühen sich verschiedene forschende Praktiker und therapeutisch praktizierende Forscher in den unterschiedlichen Orientierungen und "Schulen" der Psychotherapie.


2.2 Qualitätssicherung in der ambulanten Praxis

Die Implementierung von Qualitätssicherungssystemen in der therapeutischen Versorgung wurde in den letzten Jahren viel beschrieben und begründet. Modellprojekte zur Erprobung von Programmen und Systemen wurden durchgeführt und evaluiert. Konzeptionalisierung von allgemein verbindlichen Standards für Qualitätssicherung und Zertifizierung im stationären und auch ambulanten Psychotherapiesetting liegen vor (Grawe, Braun 1994; Fydrich, Laireiter, Saile, Engberding 1996; Fiegenbaum, Tuschen, Florin 1997; Laireiter 1997; Seipel 1998; Laireiter, Lettner, Baumann 1998; vgl. auch Laireiter, Vogel 1998; Braun, Regli 2000).

Mindestanforderungen an Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung wurden von Braun und Regli (2000) vorgeschlagen. Eine Evaluation zur Qualitätssicherung in der Psychotherapie muß Aussagen zu folgenden Bereichen machen können:

Braun und Regli (2000) haben die Therapieevaluation in vier Phasen unterteilt, in denen verschiedene Merkmale der Therapie und des Patienten mit verschiedenen Meßinstrumenten erfaßt werden. Wichtig ist die Erfassung der Störung und der Symptombereiche am Beginn der Therapie, die Kontrolle des Verlaufes aus Patienten- und Therapeutensicht, die Bestimmung des Therapieerfolges durch direkte und indirekte Veränderungsmessung am Ende der Therapie und die Überprüfung der Dauerhaftigkeit der Veränderung durch eine Nachbefragung (vgl. auch Tabelle 1).

Tabelle 1: Vorschlag zur Evaluation von Psychotherapien (aus Braun, Regli 2000, S. 465)

Vor der Therapie – Diagnostik

  • Diagnostische Einordnung (DSM-IV, ICD-10
  • Allgemeines Meßmittel (z.B. SCL-90-R: Franke, 1995) zur Erfassung des Allgemeinbefindens
  • Störungsspezifische Meßmittel (z.B. bei Depressionen: BDI, Hautzinger et al., 1995) zur Bestimmung des Störungsausmaßes
  • GAS zur Bestimmung der individuellen Therapieziele

Während der Therapie – Verlauf

  • Beurteilung des Therapieverlaufes aus Therapeuten- und Patientensicht (z.B. Stundenbogen)
  • Erfassen der Fortschritte: Messung der Veränderung mit störungsspezifischen und individualisierten Meßmitteln (z.B. BDI, GAS)

Nach der Therapie – Ergebnis

  • Bestimmung des Therapieerfolges
  • indirekte Veränderungsmessung (z.B. GAS, BDI, SCL-90-R)
  • direkte Veränderungsmessung (z.B. VEV)
  • Allgemeinbeurteilung (z.B. Patienten- und Therapeutenbefragung)

Katamnese

  • Dauerhaftigkeit der Veränderung (z.B. BDI, GAS, SCL-90-R)

Um die Ergebnisqualität zu erfassen werden indirekte und direkte Veränderungsmessungen empfohlen. Indirekt heißt, Eingangs- und Ausgangswerte der erhobenen Meßwerte miteinander zu vergleichen (Stieglitz, Braun 1994; Schulte 1993). Bei der direkten Veränderungsmessung werden Aussagen der Patienten zu den subjektiv erlebten Veränderungen erfaßt. Veränderungen in den Bereichen psychopathologischer Status (Diagnose), psychische und psychosomatische Beschwerden, Befindlichkeit und Lebensqualität und in der Erreichung der Therapieziele sind relevant (Laireiter 1997). Eine weitere Form der Veränderungsbeurteilung ist der Vergleich mit Referenzwerten einer Normpopulation oder eines festgelegten Kriterienwertes (Grawe, Braun 1994). Standardisierte Verfahren wie z. B. der SCL-90-R oder der IIP-C bieten Referenzstichproben. Weiterhin erscheint es sinnvoll, den allgemeinen Nutzen der Therapie beurteilen zu lassen. Die Feststellung der Dauer der Effekte über eine Nachbefragung wird gefordert. Zur Erfassung der Prozeßqualität eignen sich Stundenbögen, die die Zufriedenheit mit den einzelnen Therapiestunden unmittelbar im Abschluß dokumentieren (Grawe, Braun 1994; Hahlweg 1992; Palm 1998; Böcker 2000). Hier wurden Hinweise auf die Mindestanforderungen an die Qualitätssicherung dargestellt, die im wesentlichen in der nachfolgend beschriebenen Untersuchung gewährleistet werden.

Um relevante Effekte mit den Effekten anderer therapeutischer Methoden vergleichen zu können und differentielle Wirkungen zu erfassen, wurden in der vorliegenden Untersuchung allgemein verbreitete und verfahrensspezifische Instrumente zur Erhebung verwendet. Dabei erscheint es sinnvoll sich an den 10 Bereichen zu orientieren, wie sie von Grawe konzipiert wurden (Grawe, Donati, Bernauer 1994, 64), in welchen Veränderungen zu erwarten sind und in denen Messungen erfolgen können:

"1. Globale Erfolgsbeurteilung,

2. Individuell definierte Problematik oder Symptomatik,

3. Hauptsächliche Symptomatik oder Problematik, im Unterschied zu 2. für alle PatientInnen gleich,

4. Sonstige Befindlichkeitsmaße,

5. Veränderungen im Persönlichkeits- oder Fähigkeitsbereich,

6. Veränderungen im zwischenmenschlichen Bereich,

7. Veränderungen im Freizeitbereich,

8. Veränderungen im Arbeits- und Berufsbereich,

9. Veränderungen im sexuellen Bereich,

10. Veränderungen in psychophysiologischen Maßen."

Darüber hinaus sollten sie zu einer direkten therapieprozeßorientierten Nutzung dienen, also Daten erheben, die vom TherapeutInnen und PatientInnen auch im Behandlungsverlauf verwendet werden können. Tatsächlich bedeutsame Daten sollten diese Forderung erfüllen, weil kaum zu erwarten ist, daß Daten, die nur für die Forschung wesentlich sind, tatsächlich relevante Aspekte erheben, wenn sie nicht auch von den am Prozeß Beteiligten als sinnvoll erkannt werden können. Einige Beispiel finden sich in der Arbeit von Grawe und Braun (1994), die eine solche integrierte Therapie-Forschungs-Vorgehensweise demonstrieren (vgl. auch Smith, Grawe 1999).

Bei der Bewertung des Therapieerfolges in Praxisstudien bestehen jedoch zwei grundsätzliche Probleme (z. B. Seligman 1995; Fäh, Fischer 1998; Rudolf 1996):

  1. die nur bedingte Übertragbarkeit naturwissenschaftlicher Paradigmen, die eine quantitative Erfassung von Wirkungen verlangen auf Psychotherapien, bei denen es jedoch praktisch immer um Entwicklungsprozesse geht, die mit positivistischen Effektivitäts- oder gar Wirtschaftlichkeitsmaßstäben kaum zuverlässig erfaßbar sind.
  2. In einer Praxisstudie werden PatientInnen erfaßt, die sich selbst für eine bestimmte Therapie entschieden haben, die völlig verschiedene Symptome, Lebensprobleme und Lebenslagen aufweisen. Die Dauer der Therapie ist nicht von vornherein festgelegt und Therapieziele wie auch Setting und Behandlungspraktiken und -techniken können – und müssen ggfs. (Petzold 1999p) – im Therapieverlauf variieren. Zudem ist hier eine statistische Reliabilität der Messungen nur sehr schwierig herzustellen, und auch (an ausgesuchten Stichproben) validierte Meßinstrumente sind hier nur bedingt verläßlich.

Aus diesem Grunde sind Studien, die unter spezifischen Forschungsbedingungen an universitären Forschungsabteilungen, Ambulatorien und Kliniken mit vorselektierten Populationen durchgeführt wurden, z.T. unter strikt manualisierten Behandlungsformaten (Schulte 1993) – wie nennen sie F-Studien – nicht mit settingspezifischen Praxisstudien (P-Studien) zu vergleichen. Auch die z. T. recht guten Ergebnisse solcher F-Studien, die für bestimmte Verfahren erzielt wurden (z.B. in Form von Effektstärken) können nicht ohne weiteres mit den Effektstärken von P-Studien verglichen werden, denn bei diesen finden sich oft erschwerte Bedingungen. Die z. T. schwierigen PatientInnen und eine hohe Durchmischung der PatientInnenpopulation machen manualisierte Behandlungen, wie sie für F-Studien entwickelt wurden, nicht unbedingt auf P-Settings übertragbar. Aus diesem Grunde sollten auch nur P-Studien mit P-Studien verglichen werden. Diesen Standpunkt vertreten auch Scheidt et al. (1999), Peseschkian (1999), Seligmann (1995) und Manz et al. (1995), die mit eigenen Praxisstudien, die Relevanz und Aussagekraft insbesondere auch für die Praktikerinnen gegenüber kontrollierten und randomisierten Ergebnisstudien hervorhoben.

Abschließend sei noch auf Bedingungen verwiesen, die die psychotherapeutische Praxis vorschreibt und von Seligman (1995, S. 267f) folgendermaßen charakterisiert wurden:

Die Bedingungen können durch experimentelle oder quasi-experimentelle Untersuchungen nicht realisiert werden und bedürfen einer anderen Methode. Dieser neue Typus von Psychotherapieforschung soll nach Rudolf (1996, S. 131) folgendermaßen aussehen:




Exkurs: Einige Ergebnisse zu methodenübergreifenden Psychotherapieverfahren

In der Zusammenstellung empirischer Psychotherapiestudien von Grawe, Donati und Bernauer (1994), die Studien bis 1984 einbezogen haben, finden sich 22 Studien (im Gegensatz z.B. von nur 7 zur Gestalttherapie), die methodenübergreifend bzw. integrativ vorgingen und 1743 PatientInnen/PatientInnen betrafen. Davon wurden 14 explizit von den Autoren als eklektische Methoden beschrieben, während weitere 8 Studien als richtungsübergreifende Behandlungskombinationen von den Auswertern eingestuft wurden. Grawe et al. (1994) kommen zu dem Schluß, daß eklektische und richtungsübergreifende Therapien fast immer zu signifikanten Verbesserungen der Hauptsymptomatik führen und auch in anderen Bereichen überwiegend bedeutsame positive Veränderungen festgestellt werden konnten. Die Ergebnisse dieser Metaanalyse zeigen, daß eklektische und richtungsübergreifende Therapieverfahren anderen Therapieschulen in ihrer Wirksamkeit nicht nachstehen. Die größte Stärke wird in der Vielfältigkeit ihres Behandlungsrepertoires gesehen. "Die Wirksamkeit eklektischer Therapie kann als gut gesichert angesehen werden, besser als dies für so manche andere Therapieform gesagt werden kann" (Grawe et al. 1994, 650). Hier sind zukunftsweisende Perspektiven zu sehen (Petzold 1999p). Eine ausführliche Dokumentation integrativer und eklektischer Studien differenziert nach verschiedenen Krankheitsbildern und Zielgruppen sowie unterschiedlicher Kombinationen findet sich bei Sponsel (1995, 371-382, vgl. Uebersicht S. 379). Es werden auch eklektische und integrative Einzelfallstudien (N=30) dokumentiert. Sponsel (1995, 356) kommt bei Durchsicht der Grawe-Materialien auf 38 kontrollierte eklektisch bzw. integrativ ausgerichtete Studien mit sehr guten Wirkungsnachweisen. Bei der bekannten Metastudie von Smith, Glass und Miller (1980) liegen die eklektischen und schulenübergreifenden Ansätze im oberen Drittel des Methoden- und Therapieschulenvergleichs. Dies zeigt sich im deutschsprachigen Raum auch in der Studie von Thomas und Schmitz (1993) anhand von PatientInnendaten der Technikerkrankenkasse für den Bereich der Nicht-Richtlinienverfahren, von denen viele methodenübergreifend bzw. methodenkombinierend arbeiten. Auch die Überblicksarbeiten von Glass, Victor und Arnkoff (1993, 20f; 1999) bestätigen die grundsätzliche Effektivität, verweisen aber auch auf die methodischen Schwierigkeiten der Wirksamkeitsprüfung.


Forschungsstudien, die in Zusammenarbeit mit der "Europäischen Akademie für psychosoziale Gesundheit" (EAG) durchgeführt wurden, untersuchten in unterschiedlichen Settings und bei verschiedenen Störungsbildern Potentiale und Grenzen Integrativer Verfahren. Aus diesen Forschungsarbeiten seien exemplarisch genannt: die Evaluation Integrativer Ansätze in der Behandlung von Suchtkranken (siehe die Gesamtdarstellung bei Petzold, Scheiblich, Thomas 2000). Kammler-Kaerlein (1997) zeigte anhand einer 2-Jahres-Katamnese mit 41 vorrangig psychosomatisch erkrankten PatientInnen (76% Rücklauf) positive Verbesserungen des Gesamtbefinden und eine Verringerung der Symptombelastung durch Integrative Gruppentherapie. Eine Untersuchung von Czogalik, Müller (1995, N=125, Rücklauf 95%) zur integrativen Behandlung von PatientInnen mit psychosomatischen Rückenbeschwerden und Schmerzsymptomatik, zeigt gegenüber der Wartegruppe "eine klare Verbesserung in allen Bereichen" mit Effektstärken zwischen 0,5 und 0,7 (Müller, Czogalik 1995, S.120; Heinl 1997). Ebert und Möhler (1997) fanden bei der Behandlung von KoronarPatientInnen mit Integrativer Therapie und Entspannungsbehandlung deutliche Verbesserungen gegenüber den Vergleichsgruppen in allen gemessenen Parametern. Van der Mei, Petzold und Bosscher konnten in mehreren Untersuchungen nachweisen, daß Lauftherapie in einem integrativen Behandlungsrahmen (Petzold 1974j, 351ff) in einer ersten Studie (N=18) und in einer zweiten Studie (N=30) gegenüber supportiver psychodynamischer Psychotherapie auf allen Meßinstrumenten statistisch signifikante Veränderungen in der Behandlung von Major Depression bewirkte (Bosscher et al. 1998) und signifikante Veränderungen in einer dritten Studie (N=29) zwischen Vor- und Nachmessung erreichte, wobei eine Vergleichsgruppe mit einem potenten Antidepressivum (Fluvoxamin) behandelt wurde. Gegenüber der medikamentös behandelten Gruppe lag die Lauftherapiegruppe in allen Meßwerten gleich (Bosscher 1991; Bosscher 1995; van der Mei, Petzold, Bosscher 1997).

2.3 Therapieerfolgsindikatoren

Therapierfolg zu messen ist ein schwieriges, weil komplexes Unterfangen. Allgemein lassen sich verschiedene Kriterien der Erfolgsbeurteilung unterscheiden, so etwa Effektivität, Bedeutsamkeit (klinische Relevanz), Breite und Dauerhaftigkeit der erzielten Veränderungen, PatientInnenzufriedenheit etc. (nach Parloff 1980). In der Literatur wurden verschiedentlich allgemeine Wirkfaktoren oder wirksame Prozesse von Psychotherapie vorgestellt, z.B. von Grawe (1995): "Ressourcenaktivierung", "Problemaktualisierung", "Problembewältigung" und "Klärung" oder von Petzold (1988n) die "Vier Wege der Heilung und Förderung" (1. "Problem- und Krankheitseinsicht", 2. "Nachsozialisation und emotionale Differenzierungsarbeit mittels korrektiver emotionaler Erfahrung", 3. "Erlebnisaktivierung und Förderung von Ressourcen und Potentialen [Petzold 1997p] mittels alternativer Erfahrungen", 4. "Solidaritätserfahrung und Exzentrizität") oder auch die "Heuristik der 14 Heilfaktoren" von Petzold (1993p). Aber es fehlt noch an konkreten Operationalisierungsvorschlägen, so daß diese Heuristiken vorerst allenfalls als Orientierung zur Auswertung dienen können (vgl. Ambühl 1996; Brumund, Märtens 1998). Bei aller Unterschiedlichkeit der verschiedenen Therapieschulen, die natürlich auch bei der Definition von Therapiezielen (Ambühl, Strauss 1998; vgl. für die Integrative Therapie Petzold, Leuenberger, Steffan 1998) zum Tragen kommt, geht es immer darum, Zustände, die im juristischen Sinn als Krankheit, Schmerz oder Behinderung (disability) aufgefaßt oder denen ein Krankheitswert zugesprochen werden kann, zu bessern, zu lindern oder zu heilen.

Bei der Klassifikation von Erfolgsmessungen sind nach Schulte (1993, 1998) multiple Kriterien auf verschiedenen Dimensionen, die mit verschiedenen Methoden und auf verschiedenen Ebenen gemessen werden, empfehlenswert. Zu denken ist hier etwa an eine Inbeziehungsetzung von Krankheitsursachen (schulenspezifisch), Symptomen und Beschwerden sowie Krankheitsfolgen (etwa im sozialen Umfeld, am Arbeitsplatz, etc.). Darüber hinaus kann eine mehrperspektivistische Betrachtung des Therapieerfolges durch Heranziehung von weiteren Beurteilungsquellen (Therapeut, Angehöriger des PatientInnen) zu einer breiteren empirischen Absicherung der vorliegenden Daten beitragen. Die Diskussion um die damit aufgeworfene Frage, wie die Erfolgskriterien in der Psychotherapieforschung letztlich definiert werden soll, ist bis heute nicht abgeschlossen. Indes liegen verschiedene Schematisierungsversuche vor. Nachfolgend (in Tabelle 2) ist ein Differenzierungsvorschlag von Schulte (1998) abgebildet:

Tabelle 2: Kriterien zur Bestimmung der Effektivität von Psychotherapie

 

Beziehung der Post-Messungen zu

Art des Vergleiches

Zustand zum Zeitpunkt der Prä-Messung

Goal-Attainment

Subjektive Einschätzung

(1-Punkt-Messung)

Beurteilung der Veränderung seit Therapiebeginn (retrospektiv, global)

(subjektive) Therapiezufriedenheit des PatientInnen oder TherapeutInnen

Soziale Validierung

Empirische Differenz

(2-Punkt-Messung)

Differenzwertberechnung

Individueller Zielerreichungsgrad

Vergleich mit Normpopulation

Statistische Definition

Reliable Change

Effektgrößen

Klinische Relevanz

Kriterien für den Therapieerfolg – weitgehend angelehnt an das Modell von Schulte (1991) und an die Bedingungen der Praxisstudie – sind signifikante Veränderungen aufgrund von Vergleichen verschiedener Meßzeitpunkte im Therapieverlauf anhand des SCL-90-R und des IIP-C. Darüber hinaus wurden subjektive Einschätzungen der TherapeutInnen und der PatientInnen hinsichtlich des Therapieerfolgs erhoben. Es werden damit direkte von indirekten Veränderungsindikatoren jeweils in Selbst- und Fremdeinschätzung unterschieden. Grundlage für die indirekten Veränderungsindikatoren bilden die Instrumente SCL-90 und IIP-C, die EAL-Skalen und Teile aus dem Patientenfragebogen. Die in der Studie zur Messung des Therapieerfolgs verwendeten Variablen sind Tabelle 3 zu entnehmen.

Tabelle 3: Uebersicht der Therapieerfolgsindikatoren

 

PatientIn (Selbsteinschätzung)

TherapeutIn (Fremdeinschätzung)

Angehöriger der PatientIn

(Fremdeinschätzung)

 

Subjektive Zufriedenheiten als direkte Veränderungs-indikatoren

  • Zufriedenheit mit dem Ergebnis/dem Verlauf der Behandlung/den TherapeutInnen/mit der Wertschätzung durch die TherapeutIn
  • Einschätzung, daß Behandlung geholfen hat
  • Veränderung der Eingangssymptomatik (Hauptdiagnose)
  • Zufriedenheit mit Ergebnis und Verlauf der Therapie
  • Einschätzung, daß Behandlung geholfen hat
  • Einschätzung, daß Behandlung geholfen hat

 

 

Prä-Post-Vergleiche und Effektstärken-berechnung als indirekte Veränderungs-indikatoren

 

  • SCL-90-R
  • IIP-C
  • EAL-Skalen
  • Körperliche Befindlichkeit
  • Körperbilder: Anzahl und Lokalisation emotionaler Probleme und Schmerz
  • Erfassung der Zufriedenheit mit dem sozialen Netzwerk

 

  • EAL-Skalen
  • Ausmaß der Belastung durch Symptome
  • EAL-Skalen
  • Ausmaß der Belastung durch Symptome



3 Ziele und Design der Studie

Die vorliegende Studie untersucht die Wirkungen der "Integrativen Therapie" im ambulanten Setting unter alltäglichen Praxisbedingungen im naturalistischen Design, denn das sind Konditionen, in denen PsychoTherapeutInnen in freien Praxen tagtäglich arbeiten. Allein Untersuchungen von Behandlungen in solchen Settings können darüber Aufschluß geben, ob und wie Formen der Psychotherapie de facto wirken. Basisdaten und Behandlungsverläufe werden dokumentiert sowie Stärken und Schwächen des Verfahrens aufgezeigt (Qualitätssicherungs- und Dokumentationsmodell). Statistische Datenanalysen bieten eine neue Optik auf Abläufe in der therapeutischen Praxis. An der Studie teilnehmen konnten TherapeutInnen mit mindestens einer Ausbildung in einem integrativ-orientierten oder methodenübergreifenden Verfahren (z. B. "Integrative Therapie", "Integrative Kunsttherapie", "Integrative Bewegungstherapie") aus der BRD, der Schweiz und Österreich und PatientInnen, die eine Behandlung bei den teilnehmenden TherapeutInnen neu beginnen, mit einem Mindestalter von 18 Jahren mit einem breiten, nach ICD-10 definierbaren psychischen oder psychosomatischen Symptom- bzw. Beschwerdenspekrum für das Integrative/methodenübergreifende Verfahren indiziert erscheinen.

Da in "Integrative Therapie" eine mehrperspektivische Sicht in Theorie und Praxis (Petzold 1991a, 99ff; 1994a) vertritt und über konventionelle Psychotherapie hinausgehend Leiblichkeit (idem 1985g, 1996a) und Netzwerkdimensionen (Hass, Petzold 1999), Förderung der Ressourcen und des Wohlbefindens (Petzold 1997p, Petzold, Orth 1999) in die Behandlung einbezieht, also aktiv mit protektiven und gesundheitsfördernden Interventionen arbeitet (Petzold 1995a; Petzold et al. 1993; Petzold, Steffan, Schuch 2000), wie dies für eine moderne Psychotherapie kennzeichnend sein sollte (Petzold 1999p), wurden in der vorliegenden Studie auch die Bereiche "Leiblichkeit", "Netzwerk" und "Wohlbefinden" mit spezifischen Instrumenten besonders untersucht: mit Körpersymptomschemata, mit Netzwerkdignostik und Angehörigenbefragung sowie einem Fragebogen zur Erfassung der allgemeinen Lebenszufriedenheit (EAL). Damit wird die Studie in ihrer Anlage nicht nur dem Integrativen Ansatz gerecht, sondern auch den Bedürfnissen und Notlagen der PatientInnen, die in eine psychotherapeutische Praxis kommen und das ist - wie auch die Komorbiditätsforschung zeigt (Wittchen, Vossen 1992) – selten nur eine klare Störung, z. B. eine Depression, sondern all das, was die Depression im Lebensalltag, in der Familie, im Freundeskreis, am Arbeitsplatz auslöst und was sie an Begleitsymptomatik (z.B. Ängste) mit sich bringt. Nur wenn diese Aspekte mit berücksichtigt und bearbeitet werden, ist mit nachhaltigen Behandlungsfolgen (Petzold 1990o) zu rechnen.

4 Erhebungsinstrumente und Meßzeitpunkte

Die Instrumente sollen "objektive" Befunde, die die psychische Situation - eine Verbesserung und auch eine Verschlechterung – und die subjektive Einschätzung aus PatientInnensicht erfassen. Tabelle 4 zeigt eine Übersicht über die in der Untersuchung verwendeten Erhebungsinstrumente und die gemessenen Variablen.

Tabelle 4: Übersicht über Erhebungsinstrumente und zu messende Variablen

Instrument

Variablen

SCL-90 – Symptomcheckliste (Derogatis et al. 1986, dt. Version: Franke 1995)

90 Items zur Selbsteinschätzung psychischer Symptome und Belastungen

IIP-C - Inventar zur Erfassung interpersonaler Probleme (Horowitz, Strauß, Kordy 1994),

Operationalisierung zwischenmenschlicher Probleme orientiert an Kiesler (1982), Kreismodell, das durch vier Pole bestimmt wird: autokratisch-unterwürfig, streitsüchtig-ausnutzbar, abwesend-fürsorglich, introvertiert-expressiv

TherapeutInnenfragebogen (EAG)

Soziodemographische Angaben, Ausbildungshintergrund

therapeutische Orientierung, Arbeitsweisen

Erfahrungen und Einstellungen

Therapiebeurteilungsbogen (EAG)

Diagnose(n) gemäß ICD-10

Einschätzungen zum Therapieverlauf und –erfolg

Qualität der therapeutischen Beziehung

"Einschätzung allgemeiner Lebenszufriedenheit" (Fremdbeurteilung)

PatientInnenfragebogen (EAG)

Soziodemographische Daten des PatientInnen und Therapievorerfahrung, Zugangsweise zur TherapeutIn, Einschätzungen zu den Ursachen der Beschwerden, Alkohol-, Medikamenten- und Drogenkonsum, subjektive Einschätzungen zum Therapieverlauf und zum Ergebnis der Therapie

Körperschemata (EAG)

Lokalisation emotionaler Probleme und Schmerzen werden mittels eines Schemas eines menschlichen Körpers erfaßt

Instrument zur Erhebung des sozialen Netzwerkes (EAG)

Erfassen der sozialen Beziehungen in den Dimensionen ‚emotional nicht nahe – emotional nah‘ und ‚belastend/nervend – unterstützend/hilfreich‘

Einschätzungsskalen Allgemeiner Lebenszufriedenheit, EAL (EAG)

Einschätzung allgemeiner Lebenszufriedenheit in der Selbstbeurteilung in den Bereichen, Körper/Leiblichkeit, Arbeit/Freizeit, soziale Beziehungen, Materielles und Wohnen

Angehörigenbogen (EAG)

"Einschätzung allgemeiner Lebenszufriedenheit" (Fremdbeurteilung)

Stundenbegleitbögen (EAG)

Auf dem verwendeten Bogen werden die PatientIn und die TherapeutIn/der Therapeut gebeten, von der 2. bis zur 30. in einer offenen Frage das für sie im Vordergrund stehende Thema zu benennen sowie auf zwei Rating-Skalen jeweils subjektive Einschätzungen zur therapeutischen Beziehung und zum Beitrag der Stunden am Erfolg der Therapie zu geben.

Trotz der kontroversen Diskussion um eine Standardmeßbatterie für die Psychotherapieforschung (Waskow, Parloff 1975; Lambert, Hill 1994, McCullough 1994; Strupp, Horowitz, Lambert 1997) schienen zumindest zwei Erhebungsinstrumente zum Zeitpunkt der Studienkonzeption 1994 allgemein als besonders akzeptiert, die für die Erfolgsmessung der Integrativen Therapie sinnvoll erschienen, die Symptomcheckliste von Derogatis (SCL90-R, deutsche Übersetzung von Franke 1995) und das auf dem Kieslerschen Kreismodell (Kiesler 1983) beruhende Inventar interpersonaler Probleme (IIP, Horowitz, Strauss, Kordy 1994), die von der SPR (Society for Psychotherapy Research) als eine Art psychotherapeutischer Kernmeßverfahren angesehen werden (vgl. Grawe, Braun 1994). Beide Fragebögen erlauben einen wiederholten Einsatz während des Therapieverlaufes, so daß Prä-Post-Vergleiche auf der Ebene einzelner PatientInnen wie auch der gesamten Stichprobe möglich werden. Neben einer spezifischen Erfassung der Symptome schien es uns unter einer Salutogeneseperspektive (Antonovsky 1987; Schüffel et al. 1998) unerläßlich, auch die Bereiche der allgemeinen Lebenszufriedenheit zu erfassen. Dies sollte im Hinblick darauf geschehen, in welchen Lebensbereichen wesentliche Beeinträchtigungen vorliegen und möglicherweise positive Veränderungen angestoßen werden. Hierzu sollten folgende Bereiche mit den "Einschätzungsskalen Allgemeiner Lebenszufriedenheit" (Märtens 1994) erfaßt werden, die an die 5 Säulen der Identität angelehnt sind (Petzold 1981g; Petzold, Orth 1994; Kames 1991): 1. Persönlichkeit und persönliche Fähigkeiten, 2. Lebenszufriedenheit, 3. Lebenssinn, 4. Kontakt zu anderen Menschen, 5. Anzahl der Freunde, 6. Freizeit, 7. Arbeit und Beruf, 8. Sexualität, 9. Körperliche Zufriedenheit, 10. Wirtschaftliche Situation, 11. Wohnsituation. Um eine multiperspektivische Erfassung im vorliegenden Forschungsprojekt zu ermöglichen, wurden Fragen, die diese 11 Bereiche erfassen, aus drei Perspektiven formuliert, so daß sie einerseits von PatientInnen selbst, von den TherapeutInnen und auch von einem nahen Angehörigen beantwortet werden können.

Das verwendete Instrument zur Erfassung der sozialen Netzwerke (Hass 1995) orientiert sich an einem von Burt (1984) eingesetzten Verfahren in einer amerikanischen Bevölkerungsumfrage. Die PatientInnen werden aufgefordert "... Personen, die zur Zeit in irgendeiner Weise in ihrem Leben von Bedeutung sind, sei es in positiver, sei in negativer Hinsicht" (maximal 10) mit der Art der Beziehung (Mutter, Freundin, Nachbarin, Kollegin) und mit dem jeweiligen Unterstützungs- bzw. Belastungspotential sowie der emotionalen Nähe anzugeben (vgl. Hass, Petzold 1999).

Zur Erfassung des Geschehens in den einzelnen Sitzungen und zur Untersuchung der Therapeut-Klient-Beziehung im Zeitverlauf (Prozeßevaluation) wurden therapiebegleitend bis 30. Stunden Stundenbegleitbögen eingesetzt. Das Instrument ist angelehnt an validierte Stundenbögen (Schindler, Hohenberger-Sieber, Hahlweg 1990; Grawe, Braun 1994) in einer gekürzten Version mit drei Items. Auf dem Stundenbogen werden die sowohl die PatientIn als auch die TherapeutIn gebeten, bezugnehmend auf die aktuelle Therapiestunde in einer offenen Frage das für sie im Vordergrund stehenden Thema zu benennen sowie auf zwei Ratingskalen jeweils subjektive Einschätzungen zum Beitrag der Stunde für den Erfolg der Therapie und zur therapeutischen Beziehung Angaben zu machen.

Die eingesetzten Instrumente sowie die Zeitpunkte der Erhebung sind Tabelle 5 zu entnehmen.

Tabelle 5: Übersicht über die Ergebungsinstrumente und Meßzeitpunkte

(1) Eingangs-erhebung

(2) Zwischen-erhebung

(3) Zwischen-erhebung

(4) Abschluß-erhebung

(5) Katamnese

Bis zur 2. Stunde

15. Stunde

30. Stunde

Therapieende

6 Monate nach Abschluß

PatientIn

PatientInnen-fragebogen

SCL-90-R

IIP-C

PatientInnen-fragebogen

SCL-90-R

IIP-C

PatientInnen-fragebogen

SCL-90-R

IIP-C

PatientInnen-fragebogen

SCL-90-R

IIP-C

PatientInnen-fragebogen

SCL-90-R

IIP-C

Thera-peutin

TherapeutInnen-fragebogen

Therapie-beurteilungs-bogen

 

Therapie-beurteilungs-bogen

 

Therapie-beurteilungs-bogen

 

Therapie-beurteilungs-bogen

 

Therapie-beurteilungs-bogen

Ange-höriger

Einschätzung allgemeiner Lebens-zufriedenheit

Einschätzung allgemeiner Lebens-zufriedenheit

Einschätzung allgemeiner Lebens-zufriedenheit

Einschätzung allgemeiner Lebens-zufriedenheit

Einschätzung allgemeiner Lebens-zufriedenheit und Zusatzitems

+ Stundenbögen an Therapeut und Patient bis zur 30. Stunde

5 Stichproben

5.1 TherapeutInnen

An der Untersuchung nahmen 58 methodenkombinierend, methodenübergreifend bzw. integrativ arbeitende TherapeutInnen mit insgesamt 211 PatientInnen teil (im Mittelwert 3,6 PatientInnen). Der Anteil der Frauen der TherapeutInnenpopulation beträgt 60,3%. Die TherapeutInnen sind im Durchschnitt 46 Jahre alt (SD=8,1; Range: 32-57). Die TherapeutInnenstichprobe besteht aus sechs Berufsgruppen, wobei mehr als die Hälfte der Stichprobe zwei oder drei Berufsabschlüsse hat. Abschlüsse als Diplompsychologin oder Ärztin haben 30 Personen (50%) angegeben und 26 (44%) nannten die Abschlüsse Diplompädagogin und Diplomsozialpädagogin. Elf Personen (19%) erlernten einen Heilberuf wie z. B. Krankenschwester, PhysioTherapeutIn oder ErgoTherapeutIn. Von den teilnehmenden TherapeutInnen haben 82,3% mindestens eine abgeschlossene Therapieausbildung, 43,1% der Gesamtstichprobe haben zwei abgeschlossene Therapieausbildungen und 19% haben drei abgeschlossene therapeutische Zusatzausbildungen. Alle TherapeutInnen arbeiten in freier Praxis, 21,8% mit voller Heilpraktikererlaubnis. 45,5% haben eine eingeschränkte Heilpraktikererlaubnis und 32,7% haben keine Heilpraktererlaubnis (Stand 1998). Weitere zusätzliche Arbeitsbereiche sind für 13,8% eine Beratungsstelle oder Ambulanz, für 15,5% eine Klinik, für 15,5% eine nicht näher benannte sonstige Einrichtung. Ausschließlich in einer freien Praxis arbeiten 55,2% der TherapeutInnen. Pro Woche geben die TherapeutInnen im Durchschnitt 20,4 Therapiestunden (zwischen 6 und 39), davon 16,6 Einzelstunden, 1,8 Familiensitzungen und 3,7 Gruppensitzungen. Die TherapeutInnen haben pro Tag zwischen 1 und 12 PatientInnen, im Durchschnitt 4,8. Der Anteil der männlichen Patienten beträgt 26,5%. Im Durchschnitt haben die TherapeutInnen 11,8 Jahre Berufserfahrung (SD=7,0; Range: 3-31 Jahre). Damit stellt sich die TherapeutInnenstichprobe als sehr praxiserfahren heraus und entspricht Studien, die sich mit der Langzeitentwicklung von TherapeutInnen beschäftigen (vgl. z.B. Willutzki, Botermanns 1997; Ambühl, Orlinsky 1997).

5.2 PatientInnen

Die folgende Beschreibung der PatientInnenpopulation bezieht sich auf die 122 PatientInnen, deren Therapie bereits abgeschlossen ist. Unter den 122 PatientInnen sind 98 Frauen (80,3%) und 24 Männer (19,7%). Das Durchschnittsalter beträgt 39,3 (SD=11,69; Range: 19-95). Etwa mehr als zwei Drittel (68,9%) der PatientInnen sind gesetzlich versichert, 13,7% haben eine private Zusatzversicherung, 10,3% sind ist privat versichert und 4,1% sind Selbstzahler (4,9% machten keine Angaben). 39,3% der Stichprobe sind ledig und 40,2% verheiratet, 17,2% geschieden und 3,3% verwitwet. Fast zwei Drittel (63,1%) der Frauen und Männer sind berufstätig, davon 75% angestellt. Die Hälfte (50,8%) suchten die Hilfe einer TherapeutIn eigeninitiativ, 23% über eine Ärztin oder Klinik und 15,6% über Freunde und Bekannte. Der Familie, den Krankenkassen, den Beratungsstellen, den Sozialen Diensten und den Behörden kommt bei der Vermittlung zu einer Therapie in dieser Stichprobe kein Einfluß zu. Für 54,0% der Stichprobe war diese Therapie nicht die erste. Das entspricht in etwa der Studie von Scheidt, Seidenglanz, Dieterle, Hartmann, Bowe, Hillenbrand, Sczudlek, F. Strasser, P. Strasser, Wirsching (1998), die bei 42,2% ihrer untersuchten PatientInnen "eine psychische Vorbehandlung in den letzten fünf Jahren vor Therapiebeginn" fanden (S. 79). Die vorherige Therapie lag im Mittel 3,6 Jahre zurück, dauerte im Durchschnitt 14,4 Monate (SD=15,8, Range; 1-96) und umfaßte durchschnittlich 39,4 Therapiesitzungen (SD=52,1; Range: 3-350). 66,1% haben kurz vor der Therapie oder zeitlich parallel einen Arzt wegen körperlicher Beschwerden aufgesucht. Die soziodemographischen Daten sprechen für eine typische Stichprobe ambulanter Psychotherapie (Schepank 1990; Kächele, Kordy 1992; Scheidt et al. 1998, 1999; Peseschkian, Tritt, Loew, Jork, Deidenbach, Werner, Kick 1999).

5.3 Diagnosen aus TherapeutInnensicht

Die Einteilung nach Diagnose erfolgte durch die TherapeutInnen bei der Eingangserhebung. Die angegebenen ICD-10-Diagnosen wurden zu Diagnosegruppen zusammengefaßt. Im Gegensatz zur Vorgehensweise bei Scheidt et al. (1998; 1999), die die Diagnosen anhand der Grobeinteilung in neun Gruppen vornimmt, wie sie im ICD-10 als Ordnungssystem vorgegeben sind, orientierte sich die hier gewählte Vorgehensweise an den Praxisdaten. Es wurde versucht, die tatsächlichen am häufigsten genannten Hauptdiagnosen zusammenzufassen. Die häufigste Diagnosegruppe als Hauptdiagnose ist die "Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen" (F43.0-F43.9) mit 18%, gefolgt von den "Anhaltenden affektiven Störungen" (F34.1-F34.9) mit 17,2%. Die dritthäufigste Diagnosegruppe sind die "Persönlichkeitsstörungen" (F60.0-F60.9) mit 16,4%, gefolgt von den "depressiven Episoden" (F32.0-F32.9) mit 13,1%. Diagnosegruppen mit Anteilen über drei % in der Stichprobe sind die "Rezidivierenden depressiven Störungen (F33, 5,7%), die "sonstigen Angststörungen" (F41, 4,1%), die "somatoformen Störungen" (F45, 4,1%), medizinische Erkrankungen mit 4,1%. Die Verteilung der Störungen entspricht bis auf die Angststörungen der Befundlage im Bereich der Forschungen in ambulanter Psychotherapie (Scheidt et al. 1998, 1999; Peseschkian et al. 1999). Die geringe Häufigkeit der Angststörungen wirft die Frage auf, ob es sich hierbei um ein Stichprobencharakteristikum oder ein Diagnosecharakteristikum der TherapeutInnenstichprobe handelt. Im Unterschied zu den allgemeinen Prävalenzraten, insbesondere in klinischen Stichproben (z.B. DSM IV; Reinecker 1994; Margraf, Schneider 1996), ist der Anteil von Angststörungen in dieser Stichprobe mit 4,1% deutlich geringer.

Neben der Hauptdiagnosen wurden zwei Nebendiagnosen erfragt: 51,6 % (63) der PatientInnen erhielten eine Nebendiagnose, wovon die häufigsten die "Persönlichkeitsstörungen" mit 10,7% und die "Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen" mit 9,7% waren. Eine zweite Nebendiagnose wurde bei 20 Personen (16,4%) angegeben, davon war die häufgste mit 3,3% die "Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen". Überraschend war, daß fast keine stoffgebundenen Abhängigkeiten diagnostiziert wurden. Dieser Befund könnte einen verbreiteten Mißstand im Bereich der ambulanten Diagnostik wiederspiegeln. Auch bei Scheidt et al. (1998) sowie bei Peseschkian et al. (1999) finden sich vergleichbar selten Abhängigkeitsdiagnosen. Diese Ergebnisse stehen im krassen Widerspruch zur Prävalenz, insbesondere von Alkohol- und Medikamentenproblemen. Sie sprechen dafür, daß hier entweder diese Probleme der PatientInnen übersehen werden (vgl. Wienberg 1992) oder eine Verweisung an spezialisierte Suchtbehandlungen erfolgt (Petzold, Scheiblich, Thomas 2000), was durch das Faktum, daß das Ausbildungsinstitut der TherapeutInnenpopulation der größte Träger von Ausbildungen zum "Sozialtherapeuten Sucht" (nach VDR-Richtlinien anerkannt) in der BRD ist, nahegelegt wird (Petzold, Hentschel 1993).

Abbildung 1: Eingangsdiagnosen aus TherapeutInnensicht – Diagnosegruppen

5.4 Rückläufe und Abbrecher

Von den ursprünglich 108 an der Studie interessierten TherapeutInnen nehmen 58 mit insgesamt 211 Klienten teil, davon 42 aus Deutschland, eine aus Österreich und 15 aus der Schweiz. Von der Teilnahme zurückgetreten sind 50 Therapeuten wegen veränderter Arbeitsfelder (27%), Mißtrauen der Patienten gegenüber der Studie (10%), Patientenfluktuation aufgrund des Psychotherapeutengesetzes (8%), falsches Setting/nicht in die Rahmenbedingungen der Studie passend (39%) und familiären Veränderungen (5%). 11% gaben keine Begründung an. Von den 211 in die Untersuchung aufgenommenen PatientInnen liegen 122 Abschlußerhebungen (57,8%) und 74 Katamnesen (34,6%) vor. Von 89 PatientInnen liegen keine Abschlußerhebungen vor, wovon 10 (4,7%) Therapien immer noch nicht abgeschlossen sind, 31 PatientInnen (14,7%) die Therapie erfolgreich abgeschlossen haben, aber keinen Fragebogen mehr ausfüllen wollten (Angabe durch die TherapeutIn), bei 9 PatientInnen (4,3%) wurde die Therapie aufgrund äußerer Bedingungen (z.B. keine Finanzierung) und bei 8 (3,8%) durch inhaltliche Bedingungen abgebrochen (z.B. Beziehungsaufbau war nicht möglich). Von 33 PatientInnen (15,6%) konnten die Gründe nicht eruiert werden.

Zwischen den Abbrecher und Nicht-Abbrechern dieser PatientInnenstichproben konnten keine systematischen Unterschiede festgestellt werden. Therapieabbruch ist kein seltenes Phänomen in der Psychotherapie und weist auf die Grenzen eines Behandlungsangebotes hin. Der Umgang mit Therapieabbrechern in der Psychotherapieforschung ist unklar. In 323 von 897 untersuchten Studien bei Grawe, Donati, Bernauer (1994) wurden keine Angaben zu Abbrechern gemacht. In 252 Studien kamen keine Abbrüche vor. In 162 Behandlungsgruppen brachen über 20% die Therapie vorzeitig ab. In 44 Untersuchungen fanden sich signifikante Unterschiede zwischen den Abbrechern und den Nicht-Abbrechern.

5.5 PatientInnen: Subjektive Einschätzung der Eingangsbelastung

Das allgemeine (körperliche, seelische, geistige, soziale) Wohlbefinden wurde zu Beginn der Therapie auf einer Skala von 0%=sehr schlecht bis 100%=sehr gut eingeschätzt (Recodierung auf eine 5stufige Skala von sehr schlecht bis sehr gut). 37% der Stichprobe gaben an, daß es ihnen sehr schlecht bis schlecht gehe, 42% gaben weder/noch an und 19,6% als gut bis sehr gut (0,8% machten keine Angaben). Der durchschnittliche Skalenwert der Gesamtstichprobe liegt bei 42,6% (SD=22,27%), bei den Männern 45,0% und bei den Frauen 42,5%. Das Ausmaß der Belastung durch die Symptome, die zur Aufnahme in die Behandlung geführt hatte, weist einen durchschnittlichen Skalenwert von 76,5% (SD=23,9) auf, wobei die Männer mit einem durchschnittlichen Wert von 80,4% (SD=16,0%) eine höhere Anfangssymptombelastung angaben. 40,2% der Gesamtstichprobe gaben eine sehr starke und starke Symptombelastung am Beginn der Therapie an.

5.6 PatientInnen: Subjektive Einschätzungen zur Natur der Beschwerden

Alle PatientInnen gaben Einschätzungen zu den Verursachungen bzw. Einflußfaktoren ihrer Beschwerden an. Für 69,6% sind die Beschwerden eher psychisch bedingt, für 12,3% waren die Beschwerden körperlich bedingt. 16,4% konnten sich zwischen einer psychischen oder körperlichen Verursachung nicht entscheiden (1,7% antworteten nicht). 55,7% der Stichprobe sehen ihre Beschwerden als schwerwiegend an und 14,8% als geringfügig, 25,4% wählten "weder-noch" (4,1% antworteten nicht). 12,3% betrachten die Beschwerden eindeutig als eigenes Verschulden und 27,9% als fremdes Verschulden. 42,6% nahmen zu dieser Frage keine eindeutigen Standpunkt ein (17,2% antworteten nicht). 38,5% sehen ihre Beschwerden als eher innerlich bedingt an, 27,9% eher als äußerlich bedingt, 28,7% kreuzten "weder-noch" an (4,9% antworteten nicht). 40,1% sehen die Ursachen für ihre Erkrankung in der Vergangenheit und 23,0% führen die Beschwerden auf die aktuelle Lebenssituation zurück. 32,0% vertraten keinen eindeutigen Standpunkt (4,9% antworteten nicht). Aufgrund dieser Einschätzungen erschienen die PatientInnen einer psychotherapeutischen Behandlung gegenüber aufgeschlossen.

5.7 Eingangsbelastungen und klinische Auffälligkeiten SCL-90-R

Anhand der Skalen und des globalen Belastungswertes (GSI, Global Severity Index) des SCl-90-R zeigen sich folgende Eingangsbelastungen: Die größte Eingangsbelastung zeigt sich auf der Skala Depressivität. 76% der Stichprobe haben eine deutlich meßbare psychische Belastung bzw. eine hohe bis sehr hohe psychische Belastung auf dieser Skala. 68% der Stichprobe zeigen auf der Skala Unsicherheit, 67% auf der Skala Zwanghaftigkeit, 65% auf der Skala Ängstlichkeit hohe Eingangsbelastungen. Die geringste Eingangsbelastung zeigt die Skala Phobische Angst (47% sind auffällig). Laut dem Gesamtwert GSI sind 78% der Stichprobe meßbar bzw. hoch und sehr hoch psychisch belastet.

5.8 Therapiedauer, durchschnittliche Anzahl der Sitzungen und Gründe für die Beendigung der Therapie

In die Auswertung sind 122 Abschlußerhegungen eingegangen. Diese beanspruchten durchschnittlich 26,3 Stunden (SD=16,9, Range: 2-80) und dauerten im Schnitt 12 Monate. Unterschiede in der Therapiedauer als auch in der Anzahl der Stunden hinsichtlich des Geschlechts sind gering. 72,1% der PatientInnen haben die Therapie ordentlich beendet, 5,7% haben die Therapie von sich aus und weitere 4,1% auf Veranlassung des TherapeutInnen abgebrochen. 4,1% wurden weiter vermittelt an andere Einrichtungen resp. Kollegen. 8,2% beendeten die Therapie aus sonstigen Gründen.


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