Psychotherapie, Psychologische Beratung, Coaching

Markus Frauchiger - Falkenweg 8 - CH-3012 Bern
Telefon 031 302 00 30 - e-mail: markus.frauchiger@bluewin.ch

Krisenintervention aus Sicht der Integrativen Therapie

ein multiprofessionelles, multimodales Konzept einer Kriseninterventionsstation
unter besonderer Berücksichtigung der Gruppenpsychotherapie

Copyright beim Autor: Markus Frauchiger, CH-3012 Bern

Frank Urbaniok - Teamorientierte stationäre Behandlung in der Psychiatrie
Ein sehr empfehlenswertes Buch über das respektvolle Zusammarbeiten in Arbeits-Teams
Irving Yalom (1999, 5te Aufl.). Gruppenpsychotherapie
Der Klassiker für Gruppen schlechthin - sehr empfehlenswert !
Hausmann, Neddermeyer - Bewegt sein
Ein sehr konkretes Buch v.a. für BewegungstherapeutInnen !
Fritz Hegi - Improvisation und Musiktherapie
Müglichkeiten und Wirkungen von freier Musik
Ciompi, Luc (1997). Die emotionalen Grundlagen des Denkens
Entwurf einer fraktalen Affektlogik - Prof. Ciompis eigene, spannende Theorie
Klaus W Vopel - Handbuch für GruppenleiterInnen
Zur Theorie und Praxis der Interaktionsspiele - das Grundlagenwerk




Einleitung

In dieser nunmehr vierten Fassung über "Krisenintervention aus Sicht der Integrativen Therapie (IT)" (früherer Titel "Integrative Krisenintervention im Gruppensetting") geht es mir letztlich um eine genauere Beschreibung der vier wöchentlich von mir seit bald vier Jahren durchgeführten Psychotherapiegruppen im Kriseninterventionszentrum (KIZ) an den Universitären Psychiatrischen Diensten (UPD) in Bern. Dies, nachdem im ersten und zweiten Teil das KIZ als Ganzes vorgestellt wird und eine von mir vorgeschlagene integrative Konzeption zur Darstellung gekommen ist.

Speziell an dieser Arbeit ist die Form der Darstellung und die Art der Veröffentlichung: ich habe dieses Projekt von Anfang an in der Internet-Programmiersprache HTML 4.0 geschrieben und schon im Anfangsstadium (d.h. seit 1999) Teile daraus online veröffentlicht (http://www.psychologische-beratung-bern.ch/krisengruppen.htm), um den Ko-respondenzprozess (Petzold), die Intersubjektivität, zwischen Autor und LeserIn ganz konkret umzusetzen (statt diese nur zu postulieren). So ist es m.E. nur logisch, dass die Endfassung (die hiermit nun vorliegt) ebenfalls im Internet zu betrachten ist; dass in früheren Fassungen Fehler und Ungereimtheiten auftauchten, liegt in ebendieser Form des kontinuierlichen "Updatens" (zur Internet-Kultur vgl. Turkle 1995) und der prozessualen Herangehensweise, wie sie in der von Hilarion Petzold und MitarbeiterInnen seit den 60er Jahren im Rahmen der Entwicklung (auch hier) der Integrativen Therapie herausgearbeitet wurde.
Ich denke, dass damit Inhalt und Form einander entsprechen, auch wenn dies vielleicht auf den ersten Blick befremden mag ("was hat denn Psychotherapie mit Internet zu tun ?") - mir ist gerade diese neue Form der Auseinandersetzung mit menschlichen und damit emotionalen Themen sehr wichtig, weil sie auch einem modernen Lebensstil (vgl. "life style" bei Müller, Petzold 1999) von vielen von uns, aber auch von vielen Klientinnen und Patienten, entspricht.
Ich behaupte aufgrund meiner Erfahrung mit diesem und anderen Projekten, dass die Beachtung bei einer Online-Veröffentlichung größer und anhaltender ist als bei einer herkömmlichen Veröffentlichungsform auf Papier.

Ich möchte im Folgenden unterscheiden zwischen theoretischen (meist aus der klinisch-psychologischen Forschung stammenden) Eckpunkten (Konzepten), die in meiner Arbeit wichtig sind, und den daraus sich ableitenden praxeologischen Umsetzungen.
Dabei kommt ein Mehr-Ebenen-Konzept zum Tragen, das kompliziert erscheint, aber bei Klarheit der jeweiligen Ebene zur Strukturierung und Uebersicht beiträgt:

1) KIZ als Ganzes (Theorieteil I)
2) die drei Arbeitsachsen: Pflege - Medizin - Paramedizin (Theorieteil II)
3) Gruppen allgemein: Verfahren, Methoden, Strategien (Praxisteil I)
4) Gruppen spezifisch: Verlauf, Struktur, Reflexion (Praxisteil II)

Ich fange mit der Beschreibung des Ganzen an, so wie es sich aktuell und effektiv darstellt (KIZ-Broschüre-Text), differenziere danach die Arbeitsbereiche nach Kriterien der Integrativen Therapie (als Vision), komme danach auf (Grund-) Konzepte zu sprechen, bevor es im Praxisteil um den Bereich Gruppenpsychotherapie geht und vertiefend um die Form der themensuchenden, freien Gesprächsgruppe als Beispiel und Fokus.
Diese Bewegung vom Großen hin zum Kleinen (vom Ganzen auf einen Teilbereich) könnte auch anhand einer pflegerischen oder ärztlichen Tätigkeit vorgenommen werden - da ich persönlich seit vier Jahren fast ausschließlich einen Teil der Gruppen bestreite, wählte ich diesen Schwerpunkt.


---

Inhaltsverzeichnis:

0. Vorwort und Dank
1. Das KIZ in Bern
2. Grundkonzepte allgemein: Definitionen und Darlegungen
3. Grundkonzepte berufsgruppenbezogen: AerztInnen, Pflegeteam, PsychotherapeutInnen
4. Der Theorie-Praxis-Zyklus
5. Interventions- und Methodensammlung für das Gruppensetting
6. Die freie Gesprächsgruppe
7. Schluss
8. Literatur
   

---

0. Vorwort und Dank

Diese Abschlussarbeit (Graduierung) am FPI bildet einen Rückblick auf bald vier Jahre Mitarbeit im Kriseninterventionszentrum an den Universitären Psychiatrischen Diensten (UPD) in Bern.
Ich möchte mich herzlich bedanken bei allen Mitarbeitenden des Kriseninterventionszentrums, beim leitenden Oberarzt Dr.med. Walter Gekle, bei den AssistenzärztInnen (insb. Dr.med. Michael Weiss), bei den anderen GruppentherapeutInnen Jürg Thomet, Christine Goel und Eva Klaus, bei den AssistenzpsychologInnen, PraktikantInnen und PflegeschülerInnen, die ich mitausbilden durfte, aber auch beim Pflegeteam, das mich immer wieder herausgefordert hat zur Begründung und Reflexion meines Tuns, zur Auseinandersetzung, zur Kommunikation, zu Kritik und Selbstkritik.
Ich hoffe, dass diese Arbeit zur weiteren Transparenz dessen, was manchmal als nebulöse, undurchsichtige "Gestalt" sich zeigt, beiträgt. Die verborgenen Strukturen hinter den Phänomenen (vgl. Petzold 1993, Band II-1) immer wieder aufzuzeigen und im Dialog darüber zu verbleiben (auch bei Dissens), scheint mir unabdingbar in einer so komplexen Arbeitsumgebung wie es das KIZ darstellt.
Ich versuche also nichts Geringeres als eine Zusammenschau von persönlich erlebter und persönlich erlernter Praxis und Theorie im KIZ einerseits und am FPI andererseits hiermit vorzulegen.

Bedanken möchte ich mich auch bei den VerfasserInnen von e-mails mit Anregungen und Kritik. Ich freue mich auch weiterhin auf Zuschriften, v.a. wenn es sich um Erfahrungs-Berichte aus ähnlichen Arbeitsfeldern und/oder Evaluationen handelt. Meine e-mail-Adresse lautet: markus.frauchiger@bluewin.ch, Vermerk Gruppentherapie. Die Online-Version (falls Sie diese Zeilen auf Papier lesen, vgl. oben) befindet sich unter der Internet-Adresse http://www.psychologische-beratung-bern.ch/krisengruppen.htm

Markus Frauchiger, Bern, Oktober 2002



---




1. Das Kriseninterventionszentrum KIZ in Bern

Es folgen einige Ausführungen aus der aktuellen Broschüre des KIZ, so wie sie für Interessierte, Betroffene und ZuweiserInnen in Papierform und im Internet (http://homepage.swissonline.ch/boehlerkurt/dsgp/struktur/kiz.html (offline)) zur Verfügung gestellt wird. Die Zeilen dieses Kapitels stellen also den Ist-Zustand dar, das Konzept wie es über viele Jahre hin entstanden ist. Wir, die im KIZ arbeiten und andere, sind stolz darauf, dass es trotz einer wahnwitzigen Sparwut unserer Regierung bis heute möglich ist, eine Station aufrechtzuerhalten, die primär auf Psychotherapie und Mitmenschlichkeit (im Sinne von Dialogbereitschaft und Wille zur Konsensfindung) setzt, anstelle der boomenden biologistisch orientierten, Patienten-verwaltenden Medikamenten-Abgabe-Kliniken (besser bekannt unter dem Namen "Drehtürpsychiatrie") sich unterzuordnen - wir hoffen alle, dass dies auch entgegen dem momentan herrschenden mainstream in der Psychiatrie einerseits (Stichwort Genom-Projekt) und dem allgemeinen Zeitgeist (explodierende Kosten im Bereich der somatischen Medizin) andererseits, noch viele Jahre möglich sein wird; vielleicht kann diese Veröffentlichung dazu beitragen.
Es folgt nun also der Auszug aus der offiziellen KIZ-Broschüre:

Krise - Kriseninterventionszentrum - Stationäre Behandlung

Krise:
Krisen gehören zum Leben. Jeder kennt sie und weiß, dass Menschen Krisen in der Regel innerhalb kurzer Zeit überwinden. Reichen die Möglichkeiten der Problembewältigung eines Menschen nicht mehr aus, die Krise zu meistern, sollte professionelle Hilfe in Anspruch genommen werden. Eine Krise tritt meist akut, überraschend und mit dem Charakter des Bedrohlichen auf und kann daher die bisherigen Lebensabläufe im Privaten wie im Arbeitsleben ganz wesentlich stören. Im ungünstigsten Falle können sich auch dauerhafte Gesundheitsprobleme entwickeln. Eine Krise kann sich nach Belastungssituationen wie z.B. Verlusterlebnisse (Trennung, Scheidung, Tod, Arbeitslosigkeit), Erleben/Anwenden von physisch, psychisch und sexueller Gewalt und Aenderungen der Lebensumstände (Heirat, Mutterschaft, Pensionierung, Umzug etc.) entwickeln. Krisen können daher jede(n) treffen und haben in erster Linie nichts mit psychiatrischen Erkrankungen zu tun. Symptome einer Krise sind u.a. Depressivität, Angst, Aggressivität und unter Umständen Selbstmordgedanken.
Prinzipiell bietet die Krise und die Krisenintervention die Chance zur Neuorientierung und Veränderung. Krisen sind immer vorübergehender Natur, daher sollte eine ambulante Krisenintervention nach ca. 6 - 8 Wochen und eine stationäre Krisenintervention innerhalb von 2 - 3 Wochen abgeschlossen sein.

Kriseninterventionszentrum KIZ:
Das KIZ besteht aus der Krisenambulanz und der Kriseninterventionsstation. Die Anmeldung erfolgt telefonisch über die Nummer 031/632 46 11, am besten zu Bürozeiten, die Nummer ist aber rund um die Uhr besetzt.
Das KIZ befindet sich an der Murtenstraße 21 in Bern, am Rande des Inselspitals und ist zu Fuss und mit öffentlichen Verkehrsmitteln (Bus 11, Haltestelle "Insel") gut vom Berner Hauptbahnhof aus zu erreichen, Parkplätze sind im Parkhaus des Inselspitals verfügbar.

Wir nehmen Zuweisungen von Betroffenen selbst, ihren Angehörigen, Aerzten, Psychologen, Sozialdiensten und anderen Institutionen entgegen. Wir sind eine ärztlich geleitete Institution und gehören zur Direktion Sozial- und Gemeindepsychiatrie (DSGP) der Universitären Psychiatrischen Dienste Bern (UPD). Die Behandlung im Kriseninterventionszentrum wird daher von den Krankenkassen übernommen.

Wem wir Hilfe bieten können:
Das Kriseninterventionszentrum steht Erwachsenen aller Altersstufen offen. Unser Angebot eignet sich besonders für Menschen mit Beziehungsproblemen, nach Verlusterlebnissen, in Ablösungs- und Adoleszentenkrisen, mit Depressionen, mit Angstproblemen, in suizidaler Bedrängnis oder bei psychotischer Dekompensation. Ambulanz und Station arbeiten nach den Prinzipien der Krisenintervention, was bedeutet, dass die Krise, ihr Auslöser und die Bewältigung der aktuell schwierigen Situation im Vordergrund der Therapie stehen. Für eine Behandlung im Zentrum ist eine minimale Kooperationsbereitschaft Voraussetzung. Bezüglich diagnostischer Zuordnung, Entstehungshintergrund und psychiatrischer Grunderkrankung bestehen keine Einschränkungen. Für Menschen mit einem primären Suchtproblem ist allerdings eine Behandlung im Zentrum nicht möglich.
Akute psychiatrische oder allgemeinmedizinische Notfälle können am KIZ nicht behandelt werden. Diese Menschen müssen in den Notfallabteilungen der Akutspitäler (z.B. Inselspital) behandelt werden.

Kriseninterventionsstation:
Die Kriseninterventionsstation ist eine offen geführte Station mit sechs Doppelzimmern für Menschen in psychosozialen Krisen. Das Pflegeteam gestaltet den Abteilungsalltag und begleitet die PatientInnen während des Aufenthaltes. Eine entspannte und entspannende Abteilungsatmosphäre steht im Zentrum der Aufmerksamkeit des Pflegeteams. Neben der Planung des Tagesablaufes steht Ihnen das Pflegeteam zu Gesprächen zur Verfügung.
Die Aufenthaltsdauer beträgt 2 - 3 Wochen. Ein Aufenthalt auf der Kriseninterventionsstation bietet sich dann an, wenn eine ambulante Behandlung nicht mehr ausreicht die Krise aufzufangen. Daher werden die PatientInnen meist von ÄrztInnen, PsychologInnen und anderen therapeutischen bzw. medizinischen Bereichen (Spitäler) zugewiesen. Menschen, die sich selbst melden, um auf die Abteilung zu kommen, werden zuerst an die Krisenambulanz verwiesen, um die Möglichkeiten der ambulanten Behandlung auszuschöpfen.

Eine stationäre Behandlung hat zum Ziel, die Krise schnellstmöglich soweit zu überwinden, dass eine ambulante Weiterbehandlung möglich wird. Wie im ambulanten Rahmen sollte der Krisenanlass erkannt, verstanden und verarbeitet werden, so dass sich die momentan gefährliche oder bedrohliche Lebenssituation entspannt und die den PatientInnen eigenen oder durch die Therapie vermittelten Bewältigungsstrategien wieder ausreichen, um sich den alltäglichen Anforderungen des Lebens stellen zu können. Eine manchmal vorhandene persönliche Verletzlichkeit, die den/die einzelne(n) häufiger und/oder schneller in Krisen geraten lässt als andere Menschen, muss erkannt, bearbeitet und verstanden werden, um in Zukunft die ersten Warnsignale einer erneuten Krise erkennen zu können. Diese Ziele stehen im Zentrum der Einzel- und Gruppentherapien, die Teilnahme am therapeutischen Angebot ist daher unabdingbar, Ausnahmen müssen von der Aerztin gebilligt werden.

Neben den regelmäßig stattfindenden therapeutischen Einzelgesprächen mit den Ärztinnen werden verschiedene Gruppentherapien angeboten. Darüber hinaus ist die Betreuung durch eine Sozialarbeiterin möglich. Häufig wird zur Überwindung der Krise der Einsatz von Medikamenten nötig.
Wir setzen Medikamente so sparsam wie möglich ein; wenn wir sie benutzen, dann in der niedrigstmöglichen Dosierung.
Ein weiterer wichtiger Teil der Behandlung sind die Angehörigengespräche. Diese Gespräche dienen dem Informationsaustausch, dem besseren Verständnis der Krise, der Planung der Zukunft und der Entlastung der Angehörigen und des/der PatientIn. In aller Regel raten wir PatientInnen, nach dem Aufenthalt eine weitere Therapie anzustreben.

Das therapeutische Angebot der Kriseninterventionsstation eignet sich nicht zur Bearbeitung von seit längerem bestehenden Problemen, die komplex mit der Lebensgeschichte verwoben sind. Diese lassen sich besser in einer ambulanten oder teilstationären Psychotherapie behandeln. Menschen, deren Probleme zum überwiegenden Teil mit dem Missbrauch legaler oder illegaler Drogen zu tun haben, können von unserem Angebot in aller Regel nicht profitieren.

Gruppentherapien:
Auf der Kriseninterventionsstation (KIS) werden Musiktherapie und Bewegungstherapie (Gruppen- und Einzelstunden) sowie Gesprächs- und Gestaltungsgruppen angeboten. Dazu gehört auch das Kochen in der Gruppe. Die Gruppentherapien werden von Fachpersonen geleitet und vom Pflegepersonal begleitet. Ihre gemeinsamen Inhalte sind:

Förderung der Selbstwahrnehmung hinsichtlich der aktuellen Situation und der Bewältigung der Krise.

- Wie sieht meine Krise aus?
- Wie fühle ich mich?
- Welche Gedanken tauchen auf?
- Welchen Sinn sehe ich in der Krise?
- Wie bin ich mit Krisen bisher umgegangen?
- Wo sehe ich neue Möglichkeiten zur Bewältigung?

Situationsgerechter Ausdruck der Befindlichkeit mit Hilfe verbaler und nonverbaler Medien (Gespräch, Musik, Bewegung, Gestaltung), Förderung der Wahrnehmung anderer.

- Wie sehen die Krisen anderer Menschen aus?
- Wie gehen andere mit ihren Krisen und Probleme um?
- Was können wir voneinander lernen?
- Wo sind meine Grenzen, wo die der andern?
- Wo bestimme ich selber, wo andere?
- Wo braucht es Toleranz, Akzeptanz und Respekt gegenüber andern?

Förderung des Vertrauens und Aufbau des Selbstvertrauens.

- Wo sind meine Stärken?
- Wie kann ich mich behaupten?
- Wie höre ich andern zu?
- Wie gehe ich mit andern um?
- Wie will ich in Zukunft mit mir umgehen?
- Wie werde ich neue Herausforderungen angehen?

In den Therapiegruppen geht es nicht darum etwas zu leisten, sondern Erfahrungen zu machen, Erlebtes auszutauschen und Neues zu entdecken.

Für Interessierte bieten wir nach Austritt weitere Gruppentherapien an.


---




2. Grundkonzepte allgemein. Definitionen und Darlegungen

Vorbemerkung: die nun folgenden Ausführungen sind kein Zustandsbericht mehr wie oben, sondern eine mögliche Konzeption einer Kriseninterventionsstation, so wie ich sie aufzubauen versuchen würde. Ich möchte das nun Folgende nicht als Kritik am Bestehenden, sondern vielmehr als konstruktiven Beitrag einer Konzept- und Methodenreflexion im Rahmen der Integrativen Therapie verstanden wissen.

Die nun folgende Aufteilung der drei (tatsächlich bestehenden) Hauptberufsgruppen in therapeutische Schwerpunkte (IT, VT und Milieutherapie) ist meine ganz persönliche Konzeption, die eine Mischung darstellt aus gelebter Realität und theoretischer Reflexion, wobei die Selbstwirksamkeit im Sinne erlebter Kompetenz, wie Albert Bandura (self efficacy), Susanne Harter (mastery experience) und Hilarion Petzold (wahrgenommene und ausgeübte Kompetenz/Perfomanz) aufgezeigt haben, als "Megafaktor" (s.u.) verstanden wird.
Diese Konzeptualisierung wird meines Wissens erstmals im klinischen Bereich in der Schweiz konsistent umgesetzt, nachdem mit diesem Ansatz insbesondere in bewegungstherapeutischen klinischen Behandlungen in den Niederlanden an der Abteilung von Hilarion Petzold an der freien Universität Amsterdam (VU) bzw. in deren psychiatrischen Klinik mit diesem Konzept gearbeitet wurde und wird (van der Mei, Petzold, Bosscher 1997). Für den klinischen Bereich hatte Petzold die ersten Arbeiten von Bandura Ende der sechziger Jahre rezipiert und in seinem Konzept des Behaviordramas umgesetzt: Lernen durch Imitation und durch Erleben der eigenen Kompetenz (vgl. Sieper 2001).

Uebersicht der Konzepte:
- Petzold: Souveränität, Kompetenz/Performanz
- Bandura, Rotter, Flammer: Selbstwirksamkeit
- Grawe/Greenberg: Schemata
- De Shazer: Lösungsorientiertheit
- Antonovsky: Salutogenese
- Ciompi, Schnyder: Sechs-Schritte-Modell
- Heim: Milieutherapie
- Czicentimihaly: Flow
- Perls: Gestalttherapie
- Maslow, Rogers: Human Potential
- Petzold, Baltes, Rutter: Life-Span-Development-Approach
- Petzold: Die 5 Säulen der Identität
- Petzold: Die 4 Wege der Heilung und Förderung

2.1. Konzept der "Souveränität" (Petzold 1998a), Konzepte des "locus of control" [LOC] (Rotter), der Kontrollmeinung (Flammer 1994), der "self-efficacy" (Bandura 1997) und des "sense of coherence" (Antonovsky 1997):

Dies sind die Hauptkonzepte dieses Ansatzes (hier weitgehend synonym verwendet, da die Unterschiede in diesem Zusammenhang vernachläßigbar sind), weil gerade in Krisensituationen das Gefühl des "ich kann ja doch nichts machen" oft vorherrscht und sich daraus oftmals eine gesteigerte Suizidalität ergibt (externer locus of control = ext LOC). Wir versuchen deshalb, den uns anvertrauten Menschen "control" (deutsch etwa: selbstbestimmtes Handeln, nicht zu verwechseln mit dem deutschen "Kontrolle") zurückzugeben, indem der subjektive Standpunkt des Patienten, der Klientin, hervorgehoben wird und seine/ihre Meinungen, Einstellungen, Ziele etc. explizit und wertschätzend in den Mittelpunkt gestellt werden (vgl. auch Blaser et al. 1989), seine Handlungsimpulse zur Geltung kommen (interner LOC) etc., um so der "erlernten Hilflosigkeit" (Seligman 1975) entgegenzuwirken.
Damit wird die persönliche Souveränität (Petzold 1998a) und das Selbstvertrauen gestärkt (Im Konzept der Souveränität werden die vier Konzepte (Rotter, Flammer, Bandura, Antonovsky) im Sinne eines Metakonzeptes zusammengeführt, das überdies noch Selbstwert und Selbstvertrauen/Grundvertrauen mit einschließt – in einem "inneren Raum" der Souveränität, der einen "äußeren Ort" für Souveränität gewährleistet (siehe Petzold 1998a, 275ff.)).
Dazu gehört auch das Wissen (kognitiv) um Krisen (Theorie als Intervention, s.u.) und um psychosoziale Gesundheit im allgemeinen (s.u.) um auch kognitiv das "negative Denken" (Beck 1994) in eine positive, konstruktive Richtung lenken zu können (vgl. das Reframing in der systemischen Therapie).
Dieser angestrebte interne locus of control zieht sich durch die folgenden Konzepte hindurch und bildet den Hauptfokus oder den "Megafaktor" in dieser Form der Kriseninterventionspsychotherapie.

2.2. Konzept der Ressourcenorientiertheit (versch. Autoren, in der klinisch-psychologischen Forschung momentan ein "Renner", z.B. Petzold 1997p, Grawe 1998) und der Salutogenese (Antonovsky).

Es hat sich gezeigt, dass ein nur-problemorientiertes Vorgehen zu Frustration und Resignation führen kann. Ein Anknüpfen an bestehenden Fähigkeiten und Stärken hingegen setzt Energien zu kreativen Lösungsansätzen frei. Das Entdecken und Erweitern des eigenen Potentials steigert die Selbstwirksamkeit und das lustvolle, bejahende Lebensgefühl. Salutogen heisst, dass auch Gesundheit eine Entwicklung voraussetzt, eine Biographie hat, und die Pathogenese ergänzt. Hier hat auch das biographische Arbeiten (Osten 2000) (sogar in der Gruppe!) seinen Platz. Aus den salutogenen Erfahrungen entstehen oft die besten Lösungsansätze.

2.3. Die Konzepte des Kontaktes (Perls 1976, Fuhr et al. 1999), der Begegnung (Moreno 1914, Buber 1954) des Dialoges und insb. des Polyloges (Buber 1954 überschreitend: Bakhtin (1981) und Levinas (1983), vgl. Petzold 1996k und Petzold 2002c), sowie des sozialen Netzwerks (begründet von Moreno (1934), vgl. ausführlich Hass, Petzold (1999).

Gerade Gruppen haben ja den Vorteil, dass es im "geschichtsbewussten Erleben gegenwärtiger Situationen" (man spricht hier oft seminaiv und ahistorisch vom "Hier & Jetzt", das aber als ein perspektivisches gedacht werden muss; vgl. Petzold (1981e)) mehrere konkrete Gegenüber gibt.
Mit ihnen tritt der Einzelnen in Kontakt – und diese mit ihm, so dass Polyloge entstehen. Er kann dann in einem geschützten Rahmen Neues oder längst Vergessenes ausprobieren, lernt dadurch ganz verschiedenerlei Menschen kennen, mit denen er/sie sonst vielleicht nie Kontakt hätte, andere Meinungen, Kulturen, Präferenzen etc. Somit wird beim Individuum Flexibilität und Toleranz, auch für eigene Schwächen, gefördert. Erweitert werden auch die soziale Kompetenz (das Wissen um, die Fähigkeiten für soziale Situationen) und die soziale Performanz (das Können, die Fertigkeiten in sozialen Situationen "souverän zu sein", s.o.) und das Gefühl des Verbundenseins und der Solidarität.

2.4. Die Konzepte der Schemata: kognitive (Neisser, Lauken), motivationale (Grawe 2000), emotionale (Greenberg et al. 1993) und volitive (Petzold 2001).

Ein "Schema" entspricht ungefähr dem verbreiteteren deutschen Ausdruck "Muster" bzw. englisch "Pattern".
Der Schemabegriff stammt ursprünglich vom ersten "klinischen Psychologen", Begründer moderner wissenschaftlicher Psychotherapie und Traumatherapie, Pierre Janet – Psychiater an der Salpetière, den Piaget als "seinen Lehrer" bezeichnete (Petzold 2002h). Er wurde vom Genfer Psychologen Jean Piaget in der allgemeinen und Entwicklungspsychologie populär gemacht und fand in breiter Weise in die kognitve Psychologie Eingang (Mandler, Schank/Abelson, Neisser u.a.).
Klaus Grawe hat das Verdienst, diese Arbeiten der Kognitivisten aufgenommen und die so populäre und verbreitete Vorstellung von "Mustern, die unser Leben steuern" in einen klinisch anwendbaren Schemabegriff gefaßt zu haben. (Adler sprach von "Lebensstil", Berne sprach von "Script", Petzold spricht von "Narrativen", Stilen, life styles (vgl. Müller, Petzold 1999).
Gegenüber Janet, Piaget, Neisser ist Grawes Schemakonzeption eher reduktionistisch. Schemata werden oft enggreifend aufgefasst (kognitive Schemata, emotionale Schemata). "Stil" als ein "Synergem von Schemata" greift weiter: Stile sind "komplexe Konfigurationen von Schemata, nicht-lineare Schemaketten mit multiplen Ko-respondenz-, Resonanz- und Evolutionsprozessen, deren Informationen netzartig verbunden werden und sich dadurch akkumulieren und nicht exakt veraussagbar transformieren können" (Petzold 1992a, 829). Schemata werden oft alleinig als "innere" Muster gesehen, ein ökologischer Ansatz allerdings sieht Schemata in Interaktion untereinander – ein Konzept neuronaler Netzwerktheorie im Hintergrund läßt gar keine andere Sicht zu – und in Interaktion mit dem Umfeld (Petzold, van Beek, van der Hoek 1994, 521f, 553ff).
Das gilt auch für eine scheinbar "intrapersonale" Argumentation: Die des Leibselbst sieht als ein "Synergem, die im Leibgedächtnis festgehaltene Repräsentation komplexer, interdependenter sensumotorischer, emotionaler, [volitiver], kognitiver und sozial-kommunikativer Schemata bzw. Stile" - so Petzolds Definition, aber er fährt fort: "die kommotibel über die Lebensspanne hin ausgebildet werden" (Petzold 1970c/1992a, 535).
"Kommotibel" heißt, in Interaktion, in gemeinschaftlicher Bewegung mit den Menschen, den Mikroökologien des Umfeldes. Grawe hat wie gesagt einen enger gefassten Schemabegriff – der allerdings auch Komplexität reduziert (und das hat natürlich genauso seinen Preis wie die komplexen Schema-, Stil- und Narrativbegriffe ihren Preis haben) – für seine Konzeption psychologischer Therapie, als einem integrativen Ansatz, hergeleitet, untermauert und differenziert zu haben; siehe sehr ausführlich in Grawes empfehlenswertem Buch "Psychologische Therapie" von 1998 bzw. 2000 (2te Aufl.).
Hier geht es also darum, mit dem/der Betroffenen im Dialog/Polylog seine/ihre ganz persönlichen Wiederholungszwänge (psychoanalytisch ausgedrückt), Narrative (sich perpetuierende Muster, Geschichten, integrativ-therapeutisch ausgedrückt) – und diese können eine negative, aber auch positive Qualität haben (Stile des "copings" oder "creatings"), herauszufinden und zu bearbeiten oder – wo sie positiv sind – als Ressourcen zu nutzen (Petzold 1997p).

All dies im Rahmen einer differenzierten Interventionskonzeption, die folgende klinische Orientierungen haben kann: Curing – Beschädigung heilen, mindern; coping – Belastendes bewältigen helfen; supporting – in Schwierigkeiten unsterstützen; dann in salutogenetischer Orientierung; Enlargement – begrenzte Sicht erweitern; enrichment – Lebensqualität verbessern, das Leben bereichern; empowerment – Selbstwirksamkeit, Selbstbestimmtheit, Souveränität in Polylogen, d.h. vernetzten Gesprächen, ermöglichen und fördern (Orth, Petzold 1995).

Zunächst eine kurze Definition von Polylog:
"Polylog wird verstanden als vielstimmige Rede, die den Dialog zwischen Menschen umgibt und in ihm zur Sprache kommt, ihn durchfiltert, vielfältigen Sinn konstituiert oder einen hintergründigen oder untergründigen oder übergreifenden Polylogos aufscheinen und "zur Sprache kommen" läßt – vielleicht ist dies ein noch ungestalteter, "roher Sinn" im Sinne Merleau-Pontys (1945 bzw. 1966) oder ein "primordialer Sinn", (Petzold 1978c), eine "implizite Ordnung" (Bohm), die auch schon die Gestaltungsmöglichkeiten und -formen enthält oder "chaotischen Sinn" – warum nicht? - "Polylog ist ein ko-kreatives Sprechen und Handeln, das sich selbst erschafft ... aber auch als "das vielstimmige innere Gespräch, die innnere Zwiesprache, die sich vervielfältigt" (Petzold 1988t).

Gesprächsgruppen sind polylogisch. Das Erfassen von Problemen und Potentialen erreichen wir u.a. durch:

• Direktes Fragen nach (und Sensibilisieren für) Mustern/Wiederholungen im Alltag,
• aktives Hinweisen auf mögliche Muster, wenn PatientInnen (Beziehungs-) Situationen schildern,
• Thematisieren von typischen Konflikt-Mustern: Nähe/Distanz, Entscheiden zwischen A und B etc.,
• Ausnahmen suchen: wo konnte ich das bekannte Muster für einmal durchbrechen, wie mach(t)e ich das, wie ist das für mich und "wie fühlt es sich an, wenn ich mal das Untypische, Neue ausprobiere?", "Was hat mich überrascht, was war neu für mich?" (vgl. auch De Shazer 1999, De Jong, Berg 1998).


Schon Fritz Perls (1976) hat betont, dass schon das schlichte Benennen von (psychischen) Abläufen und Phänomenen zu deren Veränderung beiträgt, sodass häufig ohne großen Aktionismus (Agieren!) seitens des Therapeuten eine Selbstreflektion, ja ein Interesse am eigenen Erleben und Verhalten überhaupt, in Gang gesetzt wird, mit der die Klientin selbständig ihren Weg findet aus der Abhängigkeit von dysfunktional gewordenen (Bewältigungs-)Mustern heraus. Auch da ist das Erleben der eigenen Wirksamkeit (s.o.) wieder sehr zentral und der Empowerment-Ansatz (s.o.) sehr wichtig.

2.5. Konzept des schöpferischen Menschen (Petzold, Orth 1990).
Gerade in den Gestaltungsgruppen und in der Musiktherapie erleben viele PatientInnen ihr kreatives Potential. Hier geht es darum, vom z.B. "ich kann nicht malen" zu einem individuellen Stil zu kommen, der subjektiv "stimmig" ist. Ueberhaupt werden die Leute ermuntert, auch nach Austritt ihre "Entdeckungen" (z.B. "Bewegung tut mir gut") weiterzupflegen, sei es im therapeutischen oder besser noch "gesunden" Rahmen.

2.6. Konzept der Lösungsorientiertheit (De Shazer 1999, Angermaier 1994) versus Problemfixiertheit (z.B. Wunderfragen, Ausnahmefragen).

Mit Hilfe der Techniken aus der systemischen Kurzzeittherapie nach De Shazer et al. (De Jong, Berg 1998) kommen Menschen meist ganz gut in die "erlebte Gegenwart der Aktualsitution" [das Hier und Jetzt, zeittheoretisch gibt es das nicht, reine Ideologie, vgl. Petzold 1981e, das Jetzt ist – ausgesprochen – schon vergangen, "erlebte Gegenwart" ist viel besser, anschlussfähig an die Phänomenologie, Bergsons "durée", auch Perls "continuum of awareness"] und – wo vorhanden - in eine Blockierung, den "Impasse" (Perls 1976).
Es passiert eine Umkehr der depressiogenen Sicht (Beck 1990) insofern, dass das Glas statt als halbleer als halbvoll gesehen wird. Durch die radikale Ressourcenorientiertheit wird das intrapsychische System mobilisiert, sekundärer Krankheitsgewinn bewusst gemacht und damit der Weg freigegeben für konstruktive, "stimmige" und selbstbewusste Schritte hin zu einem selbstbestimmteren, souveräneren Leben - kurz, die Selbstwirksamkeit wird oft in beeindruckendem Maße erhöht.
Interessanterweise führt gerade diese Haltung und dieses Vorgehen oft zu Widerständen, weil es auch einen Abschied bedeutet von habitualisierten Mustern des Jammerns und Klagens. Ein selbstbestimmtes Leben erscheint oft gar nicht als so attraktiv. Nichtsdestotrotz sollte m.E. bei solchen Menschen nicht locker gelassen werden mit dem steten Nachfragen und sorgsamen Konfrontieren nach Ausnahmen (sensu De Shazer (1999): Der Dreh).
Ein Agieren des Therapeuten indes (z.B. passivierendes Rat geben statt aktivierende Beratung, depontenzierndes Bedauern statt ermutigende Bestärkung, strafende Konfrontation statt mobilisierende etc.) wäre fatal, weil dann der negative Denkzirkel und die Passivität wieder Nahrung bekämen.
Eine gewisse Diffusion und Verwirrung, ein Moment des Nicht-Weiterwissens (vgl. Perls' Impasse (1976)) ist sehr fruchtbar und für die meisten Menschen gut aushaltbar (Vorsicht ist allerdings geboten u.a. bei Menschen mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung, einer Posttraumatischen Belastungsstörung oder einer Psychose; diese können u.U. in der Diffusion hängenbleiben und brauchen ein strukturierteres Vorgehen, vgl. Hutterer-Krisch 1996, Roder et al. 1988).

2.7. Konzept des "Krise als Chance" (altes chinesisches Sprichwort). Dies ist eine sehr ähnliche Grundhaltung bzw. Herangehensweise wie die unter 2.6. beschriebene, wennauch oft missverstanden und deshalb heikel anzuwenden.

2.8. Konzept der Identitätsaspekte (siehe Petzold 1993).

2.9. Konzepte der "Vier Wege der Heilung und Förderung" (siehe Petzold 1996; 2001a) und der "Vier Wirkfaktoren" (siehe Grawe 1998).

2.10. Konzept der "Milieutherapie" (Heim 1984).

Durch die enge Anlehnung an den Stationsalltag und die Arbeit des Pflegepersonals kommen Elemente wie Wochenziel oder konkrete Konfliktsituationen mit in die Gruppentherapie hinein, vgl. Tabelle I, Spalte ganz rechts.

2.11. Konzept des "Felt Sense" (Gendlin) und des "Störungen haben Vorrang" (Cohn). Auch wenn Gruppen relativ stark strukturiert sind, sollten die Gruppenleiter immer wieder dazu bereit sein, eine Planung fallen zu lassen, wenn eine akute Störung bei einem oder mehreren Gruppenmitgliedern vorliegt. Zuweilen kann es aber auch angezeigt sein, daß Teilnehmer es lernen, Spannungen auszuhalten, "Frustrations- und Ambiguitätstoleranz" zu entwickeln.
Die von Perls entlehnte Focusing-Methode von Gendlin (z.B. Gendlin 1998) versucht diesen "Un-Stimmigkeiten" auch körperlich nachzugehen, um sie "stimmig" [ein m.E. zu unrecht belächelter Begriff] und benennbar werden zu lassen.

2.12. Konzepte der Krise überhaupt.

Es wird z.B. das 6-Phasen-Modell (Jacobson oder Ciompi 1997, siehe Schnyder/Sauvant 1994) mit den PatientInnen besprochen (Theorie als Intervention, s.u.).

2.13. Konzept des "life-span-developments".

Diese von Petzold u.a. (z.B. Baltes, Rutter, Thomae) vertretene Sichtweise betont gegenüber der älteren Lebensphasen-Sichtweise (Erikson 1956), dass v.a. an normativen und nichtnormativen Uebergängen (also Adoleszenz, Berufseintritt, Elternschaft, Pensionierung, Relokationen) Entwicklungs-Krisen auftreten können – nicht müssen -, wenn Reorganisationsprozesse des personalen Systems und seines Netzwerkes – nicht gut unterstützt verlaufen. Es ist deshalb wichtig, diese Art von "normalen" Krisen von den (psycho-)pathologie-bedingten zu unterscheiden. Siehe auch das Salutogenese-Konzept oben.

Es gäbe noch einige Konzepte mehr zu beschreiben, die in ihrer Relevanz mir nicht mehr ganz so wichtig wie die obengenannten erscheinen und die ich deshalb an dieser Stelle weglasse.



---




3. Grundkonzepte berufsgruppenbezogen: AerztInnen, Pflegeteam, GruppentherapeutInnen

Die folgende Tabelle stellt die Tätigkeitsformen der drei im KIZ tätigen Berufsgruppen in kompakter Form dar:



Integrative Gruppenpsychotherapie nach Frauchiger/Petzold (Stichwort: Potenzial) - gruppenzentriert (wenig strukturiert), psychologisch, psychotherapeutisch "Dialog in der Gruppe" - Kreativität und Flow: - schöpferisches Potential - Dialogische Gestalttherapie - Rollenspiele und Geschichten - Identität und Souveränität: Charts - Life-Span-Development: Krisen als Teil des Lebens integrieren - Tiefenpsychologie: Märchen, Symbole, Archaische Reaktionen wie Suizid, Kampf, Flucht - soziales Netzwerk und Leib: soziales Atom der Familie und der KIZ-Gruppe - Vier Wege der Heilung: v.a. Solidaritätserfahrung - fünf Säulen der Identität: Leib - Soziales - Materielles - ... - Werte - Informationen über Krise und Therapieformen: Sechs Schritte nach Ciompi - Beratungsführer Kanton Bern - Hobbies, Freizeit, Sinnsuche: - Spiritualität: Der Mensch und was darüber hinaus geht - Krisenkonzept: Sechs Schritte der Krisenintervention nach Schnyder

Kognitive Verhaltenstherapie nach Grawe u.a. (Stichwort: Ressourcen) - individuumzentriert, ärztlich, psychiatrisch Mustererkennung in der Dyade - Schemata: motivatonal und emotional (Greenberg) - Lösungsorientierung (De Shazer) und Pragmatik - Medikation (Unterstützung, "Herstellen der Therapierbarkeit") - Case Management: Setting und Prozedere (Machbarkeit), Dokumentation - Verhaltenstherapie: Exposition, Umlernen, Neulernen - Kognitive Muster erkennen und verändern - Informationsverarbeitung und Wahrnehmung (Psychostatus) - Beziehungsgestaltung: Uebertragungen und Widerstand - korrigierende (emotionale) Erfahrungen (Psychodynamik) - Anamnese, Biografie: Lebensbezüge und Integration der Krise - Diagnostik (ICD, DSM), ev. Gutachten und Forensik - Selbstmanagement (Kanfer, Meichenbaum) - organische Abklärungen (z.B. Konzilien im Inselspital)

Psychoedukation (Aguilera 2000, Urbaniok 2000, Heim 1984) (Stichwort: Salutogenese) - erlebniszentriert (stark strukturiert), pflegerisch, pädagogisch - Empowerment ("begeistern, mitreissen") - Bewegungstherapie, Körperwahrnehmung, Gymnastik, Aktivierung - Felt Sense (Gendlin) - Themenzentrierte Interaktion - Musiktherapie - Milieutherapie: Kochen, Spielen, Ausflüge - Erlebnispädagogik: gemeinsame Erlebnisse (Solidaritätserfahrungen) - "gesehen werden" - Teil einer Gemeinschaft sein (Solidaritätserfahrungen) - "ganz normal und gesund" - Life-span-development - Kompetenz im Alltag



Tabelle I: Selbstwirksamkeit in der Krisenintervention: drei einander ergänzende Wege in der stationären Krisenintervention

In der Praxis sind die Abgrenzungen zwischen den Berufsgruppen natürlich nicht so klar und scharf wie hier dargestellt - es geht mir um Schwerpunktsetzungen, auch um die Wichtigkeit und die "Ergänzungskraft" der drei Hauptbereiche im KIZ - es ist m.E. die optimale Mischung der drei Herangehensweisen, die das Spezifische und Wirksame ausmacht (zur Wirksamkeitsdiskussion vgl. Frauchiger 1997), jeder Bereich für sich genommen, wäre einseitig und wenig wirksam.

Ich möchte die dominant sich ergebenden Beziehungsdynamiken in diesen Hauptbereichen noch in etwas anderen Worten beschreiben:

a) die Psychoedukation (v.a. Pflegetam) repräsentiert eine von emotionaler Fürsorglichkeit bestimmte Haltung wie die von Eltern oder älteren Geschwistern, sehr guten Freunden in dem Sinne, dass etwaigen regressiven Wünschen der PatientInnen mit mütterlichen und väterlichen Qualitäten (etwa in Referenz zu Ferenczi) ein Stück weit nachgekommen wird, dann aber auch bestimmt und nachdrücklich Regeln und Abmachungen durchgesetzt werden, damit ein für alle erträgliches (Groß-)Familienklima entsteht. Die Betonung liegt stark bei der Gemeinschaft.

b) die Verhaltenstherapie und die Medizin (StationsärztInnen und Oberarzt) repräsentieren ein zweckrationales, strukturierendes, die Anforderungen der Berufswelt repräsentierendes Element, indem die Auseinandersetzung mit der äußeren Welt in den Vordergrund gerückt wird. Der Arzt tritt als Experte auf, der einen Wissens- und Erfahrungsvorsprung hat (Jerome D. Frank hat übrigens schon 1962 sehr schön aufgezeigt, wie wirksam allein die Macht des Medikamenten-Verschreiben-dürfens ist, egal ob diese dann pharmakotherapeutisch wirken oder nicht); er nimmt den Patienten gleichsam bei der Hand und bereitet ihn vor zur Wiederaufnahme der Aufgaben und Pflichten, die sich seiner konkret stellen. Dazu gehört auch die "Beseitigung" behindernder (Psycho-)Pathologie.
Nicht mehr das Binnenklima (s.o.) ist entscheidend, sondern die Durchsetzungsfähigkeit und die Meisterung der gestellten Entwicklungsaufgaben (Havighurst), Aufgaben seitens Arbeitgeber, Gesetzgeber, Partner oder der Gesellschaft allgemein. Die Betonung liegt also stark beim Individuum in seinem Bezug zu sozialen Realitäten.

c) die Gruppentherapien repräsentieren in diesem Modell die besonnene – Emotionalität und Rationalität ausgewogen blancierende - Beziehung zwischen Erwachsenen. Regression und/oder Anleitung treten zurück zugunsten eines Dialoges/Polyloges (Def. s.o.) zwischen gleichberechtigten Partnern. Der Gruppentherapeut ist nicht mehr alleiniger Experte, sondern die Gemeinschaft der Individuen (Integration von Punkt a) und b) also) sucht gemeinsam Wege und Lösungen in der aktuellen Gruppensituation.
Also keine antizipierte Lebenswelt daheim oder "draußen" (so der Jargon der "drinnen" im sicheren Hafen des KIZ sich Befindenden) ist angesagt, sondern die konkrete Auseinandersetzung in der erlebten Gegenwart, der Aktualsituation, ist Thema und damit beziehungsbestimmend. Der Rahmen der Gruppe wird als große Chance und Möglichkeit angesehen um, im geschützten Bereich zwar, aber mit hohem Realitätsgehalt, die unter Punkt b) erlernten Kompetenzen und Performanzen einzusetzen, Fehler machen zu dürfen (Probehandeln!), ohne die oftmals gravierenden Folgen z.B. der Arbeitswelt.
Hier kommt die Indikation ins Spiel. Nicht jeder Patient ist bereit, kompetent und willens, ein solches Risiko des "spielerischen Scheiterns" einzugehen (siehe auch "Ambiguitätstoleranz" in Kapitel 2.11.). Hier ist Fingerspitzengefühl gefragt, sodass ab und zu auch eine väterliche, mütterliche, geschwisterliche, freundschaftliche Haltung vonnöten ist, weil zuerst auf den beiden anderen Achsen (also Stationsleben und Arztgespräche) Boden und Vertrauen aufgebaut werden muss.
Auf dieser Achse der Gruppentherapien ist also immer die gleichberechtigte Beziehungsgestaltung das Ziel; diese stellt sich optimalerweise dar als übertragungsarm und relativ nüchtern, in wechselseitigen Affiliationen - dieses sozialpsychologische Konzept (Stroebe et al 1997, 4te Aufl. 2002) hat im klinschen Kontext eine hohe Bedeutung.
Dieses Klima ermöglicht alternative Erfahrungen in erlebnisaktiviernden, experimentierenden Modalitäten des Arbeitens, die unterschieden werden (Petzold 1992a, 917) von den im regressiven Milieu erfolgenden "korrigierenden emotionalen Erfahrungen" (Alexander, vgl. Otte 2002).

Damit kann ein Boden gebildet werden (zusammen mit den beiden anderen Bereichen), auf dem Mut zum Risiko und Lebensfreude wieder entstehen können, indem ein selbständiges, mit Selbstwirksamkeit (vgl. Kap. 2.1.) versehenes Leben "draußen" (s.o.) wieder möglich wird. Dies ist zwar ein Idealfall, aber es scheint mir wichtig, sich am Ideal, am Optimalen zu orientieren und nicht von der Rückfallstatistik sich entmutigen zu lassen.
Denn wie soll ein Entmutigter in einer partnerschaftlichen Beziehung dem Anderen zu mehr Mut verhelfen ?



---





4. Der Theorie-Praxis-Zyklus

Aus den obenstehenden Konzepten gilt es nun Umsetzungsmöglichkeiten abzuleiten. In Kapitel 5 folgt eine unvollständige Auswahl, mit der entsprechenden "Verortung" im Konzeptteil des Kapitels 3.
Ich orientiere mich in diesem praktischen Teil v.a. an Hilarion Petzolds Integrativer Therapie, wie ich sie am Fritz Perls Institut Düsseldorf erlernt habe - es kommen auch, in einem methodenpluralistiscen Sinne, behaviorale und systemisch-lösungsorientierte Ansätze vor.
Am Schluss dieses Textes (Kap. 7) befindet sich die Tabelle II, welche die Verschränkung von theoretischen Konzepten (Kap. 1-3) mit den praktischen Ableitungen und Vorschlägen (Kap. 5 und 6) enthält - diese Zusammenschau bezeichne ich als "Theorie-Praxis-Zyklus", online zugänglich unter: http://www.psychologische-beratung-bern.ch/gruppenkonzepte.htm.
Vorerst wenden wir uns in Kapitel 5 den methodoloischen Aspekten einer Psychotherapie im Gruppensetting für KrisenpatientInnen zu, wobei die Elemente des "Theorie-Praxis-Zyklus" schon eingearbeitet sind (eckige Klammern).



---




5. Interventions- und Methodensammlung für das Gruppensetting

Das Setting, so wie ich es am KIZ angetroffen habe, bilden bis zu 12 PatientInnen bei optimalerweise 1 psychologischen PsychotherapeutIn und 1 Co-TherapeutIn, meist aus dem Pflegeteam.
Im folgenden skizziere ich praxisbezogene Anwendungen der oben dargestellten Theorie (vgl. Tabelle I). Dies in Ergänzung zur Krisentherapie im Einzelsetting, wie sie z.B. bei Rahm et al. (1996) m.E. sehr gut beschrieben ist.

Für das Gruppensetting ist die "Gruppenprozessanalyse", wie sie von Orth und Petzold (1995) entwickelt wurde, von Interesse. Ich gehe hier aber nicht näher darauf ein, verweise aber auf den entsprechenden Fachartikel in der Zeitschrift "Integrative Therapie", Heft 2/95, eine Online-Veröffentlichung ist befindet sich hier: http://www.integrative-therapie.ch.

Ich möchte an dieser Stelle ans Copyright erinnern: Sie dürfen die folgenden Uebungen und Hinweise gerne in die Praxis umsetzen. Die folgende Liste sollte jedoch nicht losgelöst vom Artikel weitergegeben werden, sodass die Autorenschaft gewahrt und klar bleibt, dass viele dieser Techniken (mit * gekennzeichnet) seit Ende sechziger, Anfang der siebziger Jahre im Rahmen der Integrativen Therapie von Petzold, Sieper, Orth und anderen entwickelt wurden, die in dieser Hinsicht einen äußerst nützlichen Beitrag zu einer "kreativen Psychotherapie" geleistet haben (Petzold, Orth 1990, 1994).
Mailen Sie doch Ihre eigenen praktischen und/oder konzeptuellen Erfahrungen an den Autor: markus.frauchiger@bluewin.ch (Markus Frauchiger, lic.phil. Psychologe FSP, CH-3014 Bern). Ich bin sehr interessiert am Austausch mit KollegInnen, die in ähnlichen Kontexten arbeiten.

Im folgenden stelle ich die Praxis-Elemente alphabetisch geordnet zusammen mit den theoretischen Konzepten (vgl. Kap. 2 und Tabelle II) des "Theorie-Praxis-Zyklus" [in eckigen Klammern], dar.

"Schützende Insel" *,"safe place" (sicherer Ort in Vergangenheit oder Gegenwart, verbal oder gemalt): Bowlby, Winnicott, Petzold haben derartige Konzepte entwickelt (Petzold, Goffin, Oudhof 1993): krisentypische und sehr elementare Aufgabenstellung: wo fühle ich mich sicher/geborgen, wo kommt meine Kraft/Energie her, wo kann ich "tanken" (konkret oder imaginär), dieser sichere Ort ermöglicht oft erst ein Vortasten in tiefere, angstauslösende Ebenen, ähnlich Mutters Rockzipfel als Kind, von dem aus Abenteuer in der "Fremde" erst möglich werden - Ziel kann sein, diesen "Ort" vom Konkreten zu lösen um einen allzeit aktivierbaren "evoked companion" parat zu haben, unabhängig von anderen Menschen. Sinnvoll auch bei PTSD und auch bei sehr einsamen Menschen.

Baum malen: Wie sind Wurzeln, Stamm und Aeste angeordnet, was überwiegt (gibt diagnostische Hinweise). Wichtig dabei: es gilt die subjektive Interpretation des Betreffenden und nicht die Deutung (Deutungsmacht!) des Therapeuten ! (vgl. Aissen-Crewett 1997).

Befindlichkeitsrunden: Wie geht es mir in der erlebten Aktualsituation. Weitergeben mit Ball, verbal, offen lassen, der Reihe nach (bei neuen Gruppen)

Brainstorming im Plenum oder Halbgruppe zu Themen wie: was kann ich tun in Krisensituationen, was hat genützt früher, was machen andere. Fördert Selbst-, Fremdwahrnehmung.

Dialogmalen *: Thema Nähe/Distanz, Identität: "wo bin ich, wo bist Du ?", "wo fange ich an, wo ist der andere" u.ä.

Einzelarbeit in der Gruppe (von Moreno entwickelt und von Perls verbreitet): Sequenzen von Einzeltherapie mit der Gruppe als Publikum, als Feedback und Sharing-Ressource [bei Moreno (1997): Monodrama, Gestalttherapeutisches Element, vgl. Fritz Perls in der 60-er Jahren)].

Freizeitbereich: welche Hobbies habe ich, welche Musik höre ich gerne etc. Selbstwertsteigernd, fördert Solidarität, Identität.

Gruppenbild, -skulptur *: ähnlich wie oben - Gruppenidentität spüren, Solidarität erfahren.

Identitätsbild *: 5 Säulen bildlich darstellen (Achtung: wirkt sehr aufdeckend, nur für Fortgeschrittene) - es können auch nur Teile daraus gemalt werden, damit weniger invasiv (vgl. Rahm et al. 1993).

Innere Distanzierung *: sich wie von aussen beschreiben oder im Rollenspiel spielen (lassen). Ergibt Relativität des momentanen Zustandes (Suizidalität nimmt ab) und Solidaritätserfahrungen, weil es anderen ja (wider Erwarten vielleicht) ähnlich ergeht (vgl. Rahm et al. 1993, S. 529f.).

Innere Stützen und Beistände *: (innere) Beistände (wichtige Bezugspersonen, die Halt geben), Symbole der Kraft und des Lebens allgemein (vgl. Rahm et al. 1993, S. 526ff.) [Ressourcen und Salutogenese]

Kino, Luftballon, Flugzeug etc.: alles Möglichkeiten zur Selbstdistanzierung um die akute Situation etwas erträglicher zu machen (vgl. Rahm et al. 1993, S. 526ff.).

Namensbild: mein Geburtsname, meine Rufnamen, meine Namensgeschichte: wann rief man mich wie und warum, wie sagte mir der Vater, die Mutter. Kosenamen, Lieblingsnamen (sehr identitätsfördernd in der Regel).

Offene Gesprächsgruppe (eine Lewintechnik): Umgang mit unstrukturierten Situationen (oft angststeigernd), gemeinsames Thema finden, fördert Gruppengefühl und Solidarität. Diagnostisch: wer führt an, wer hält sich zurück, wer interessiert sich für welches Thema etc. Gruppendynamische Erkenntnisse (Antons 1976) können gewonnen werden.

Schreibwerkstatt * (besonders von Ilse Orth entwickelte Technik): Märchen oder Geschichte aufschreiben - viele Leute können sich so verklausuliert besser mitteilen, dies fördert die Kreativität und den Ausdruck, ist zugleich aktivierend.

Schriftliche Einzelarbeiten: was sind meine Stärken, welche Hobbies habe ich etc. Einsammeln und die anderen herausfinden lassen (Thema: ich werde gesehen/erkannt, Selbst-, Fremdwahrnehmung, spielerische Aspekte des Ratens und Vermutens), fördert Selbstreflexion, Tagebuch als mögliche Weiterführung.

Sechs-Stufen Schema eines typischen Krisenverlaufes: Erklären im Plenum, individuelles Besprechen und/oder Austausch zu zweit [Theorie als Intervention].

Sharing, Feedback (von Moreno und Lewin entwickelt): Selbst- vs. Fremdwahrnehmung, Identitätsfindung, Realitätsüberprüfung, "Gesehen werden", Gefühle (mit-) teilen – Komplimente, Zuspruch, aber auch Kritik.

Soziales Atom: das soziometrische Konzept wurde von Moreno bereits 1936 entwickelt (Moreno 1997), wurde als therapeutische Interventionstechnik 1968 von Petzold mit Malen, Tonen, Aufstellen lassen, umgesetzt (nur bei gefestigteren Leuten einsetzbar, da sehr aufdeckend und ev. Einsamkeit o.ä. auslösend). Zu zweit besprechen, da im Plenum zu intim, weil Namen der Nahestehenden und deren Wichtigkeit genannt werden sollten (vgl. McGoldrick 1995, Aissen-Crewett 1997).

Spiele, gruppendynamische: Kofferpacken, Teekessel, etc. v.a. zum Aufwärmen (vgl. Diessner 1997).

Standortgespräche in Halbgruppen à höchstens 5 Personen. Bestandesaufnahme, wie ging's bisher, was möchte ich noch erreichen. Auch hier gilt die subjektive Wahrnehmung der PatientIn. Weniger Konfrontation als im "richtigen" Einzelgespräch - die anderen als Rückmelder und Solidarische nutzen.

Stimmungsbild *: so fühle ich mich im Moment, diese Farben und Formen, dieses Material (ergibt auch diagnostische Hinweise). Selbstdarstellung, "Ausdrücken von Eindrücken".

Tages- und Wochenrückblick, Vorausblick *: Eine Praxis, die schon in der Seelenführung und Therapie der Stoiker verwandt wurde und auch mit strukturierter Vorausschau (praemeditatio, prebriefing, vgl. Petzold 2001m) im Sinne des Herstellens einer "preparedness" in der Integrativen Therapie verwendet wird. De Shazers (1999) Fragen "Was ging gut, was war neu, was war überraschend" (KIZ-intern als "das Highlight" bezeichnet) werden entsprechend der Konzeption des Uebens des Willens (Petzold 2001i) zukunftsgerichtet verwandt: "Was soll gut gehen, mir gelingen, welchen neuen Schritt will ich wagen, wie will ich offen für Neues, Ueberaschendes sein. - Aehnliches Vorgehen mit dem Wochenende (viel Wichtiges findet ausserhalb der "offiziellen" Therapie statt - Hausaufgaben, konkrete Schritte festlegen, Verträge etc. [verhaltenstherapeutische Interventionen]

Themenzentrierte Interaktion (von Ruth Cohn (1975) entwickelt): wie oben, nur wird das Thema vorgegeben, z.B. Umgang mit Angst, mit Einsamkeit, was tun bei Verzweiflung, bei Suizidalität, innerer Leere u.ä. Es können natürlich auch "normalere" Themen sein wie Nähe/Distanz, Selbstwertgefühl, Freizeitaktivitäten, Reiseziele etc.

Theorie als Intervention *: Krisenmodelle werden besprochen und individuell (z.B. in 2er Gruppen) z.B. in Rollenspielen bearbeitet, ebenso Kommunikationsregeln (Vopel), Feedbackregeln (Vopel), Vier-Ohren-Modell von Schulz von Thun etc. [locus of control LOC] Tonskulpturen zum Thema Körper *: Körperschema wird deutlich, Nähe/Distanz, ev. Sexualität, Thema Berührung, Zärtlichkeit (indiziert nur bei Fortgeschrittenen).

Traumbild: aus der Tadition Janets stammend, von Freud und Jung aufgenommenens Vorgehen, ein Traum kann im Symboldrama der Imagination weitergeträumt, als Psychodrama gespielt werden mit dem Träumer als Regisseur, vgl. auch Morenos (1997) Psychodrama.

Vorstellen, gegenseitiges: Selbst- vs. Fremdwahrnehmung, Gedächtnis, Solidarität, Differenzierungsfähigkeit, Identität (so bin ich, so bist Du), Rollenbewusstsein etc.

Vorstellen, sich selber (eine Moreno-Technik): Bewusstwerdung, Angst abbauen in Gruppen etwas zu sagen, welchen Teil von mir möchte ich zeigen, welchen (noch) nicht [Psychodrama]

Wochenziele vereinbaren: Fokussieren, Realitätsbezug, Milieutherapie, Gefühl des "Ich kann etwas machen" steigern (interner LOC)


Last but not least ist es mir wichtig, auf einige übergeordnete Prinzipipien hinzuweisen, die für alle psychotherapeutischen Situationen gelten:

S o r g f a l t s k r i t e r i e n nach Petzold (Märtens, Petzold 2002):
1. informed consent, PatientInnen müssen über alle Maßnahmen informiert werden und ihre Zustimmung geben
2. patient welfare, das Wohlergehen der PatientInnen (angenehme Atmosphäre, KlientInnen- und KundInnenorientierung etc.) ist wesentlich,
3. patient security, die Sicherheit von PatientInnen hat höchste Priorität (nebenwirkungs- und risikoarmes Arbeiten, professionelle Kontrolle (z.B. Supervision, Intervision).
B a s i s v a r i a b l e n nach Rogers
1. emotionale Wärme,
2. Echtheit (Authentizität, self-disclosure)
3. einfühlendes Verstehen (Emphatie). Diese drei Variablen bilden die Grundlage, das sine-qua-non zu allen erwähnten Methoden und Interventionen.
E t h i k g r u n d l a g e n : unterlegt werden diese Prinzipien in der Integrativen Therapie mit den ethischen Grundlagenkonzepten
1. der Intersubjektivität (Gabriel Marcel), der Mensch, wie krank und behindert auch immer, ist Mitsubjekt, dem ich auf gleicher Ebene zu begegnen suche, bei schwersten Beeinträchtigungen (etwa schweren Demenzen oder katatonen Zuständen) durch "unterstellte Intersubjektivität";
2. der Alterität (E. Levinas) der Andersheit des Anderen, die einen grundsätzlichen Respekt erfordert;
3. der Dignität (Petzold 1985d), denn die PatientInnenwürde, "patient dignity" ist sehr wohl antastbar und erfordert ein grundsätzliches Engagement von TherapeutInnen zusammen mit ihren PatientInnen/KlientInnen/KundInnen für PatientInnenwürde und PatientInnenrechte (zum Ganzen: Märtens, Petzold 2002, 296ff).



---




6. Die freie Gesprächsgruppe

6.1. Allgemeines Procedere vor, während und nach der Gruppe
Motto: "Vertrauen auf die Wahrnehmung in der erlebten Aktualsituation"

Vorher:
Kurzvorbereitung aufgrund der allgemeinen Stimmung, so wie ich sie wahrnehme oder so wie sie mir berichtet wird - welche Themen könnten evtl. wichtig werden (im Hinterkopf behalten).

Während:
Einzelgespräche in der Gruppe - Gruppe als Feedback-Instanz und Solidaritätsgemeinschaft.
Moderation: Zusammen mit der Gruppe herausfinden, was aktuell ist, was es in der erlebten Gegenwart an Verbindendem gibt - bewusstes Ansprechen, Phänomene beobachten und Wahrnehmungen austauschen.
Häufigstes Ziel und Spezialität dieser Gruppenform: Solidarität, das Gefühl des Zusammengehörens, des "Im-selben-Boot-sitzens" - die Themen sind allgemein menschlich und nicht irgendwie krank (auch wenn es z.B. um Aengste oder Realitätsverlust geht). Dieser Punkt wird unten (3.2.2.) weiter ausgeführt.

Nachher:
Nachwirken lassen zusammen mit den Mitanwesenden (PraktikantInnen und BesucherInnen immer miteinschliessen), Eigenes ansprechen (evtl. (Gegen-)Uebertragungsphänomene klären = Psychohygiene und Qualitätskontrolle), danach die einzelnen Verläufe und Phänomene in den 90min zu beschreiben versuchen (evtl. Wahrnehmungen "matchen"), danach in einen grösseren Zusammenhang stellen: KIZ-Verlauf (insb. Milieu), biographischer Standort: ev. Muster erkennen (quasi die Königsdisziplin) ! - das was in der Gruppe entstanden ist, sich manifestiert hat, in Worte fassen und am Rapport weiterleiten, damit zusammen mit den anderen involvierten HelferInnen der drei Arbeitsbereiche Einzelgespräch, Milieu, Gruppen (vgl. Kap. 2) ein möglichst ganzes und gerechtes (im Sinne von mögl. übertragungsfrei) Bild jedes Patienten entsteht.

Allgemeine Grundsätze: Aufzeigen und abweisen unangemessener regressiver Wünsche (nach Anleitung, Abnehmen von Entscheidungen/Verantwortung u.a., wo Eigeninitiative möglich wäre) und Stärken von Erwachsenenfähigkeiten (Ressourcen in der erlebten gegenwärtigen Situation als Krisenintervention). Die Gruppe als Ort der Reflexion und des Austausches, statt reinen Erlebens, dazu sind die erlebnisorientierten und psychoedukativen Gruppen da, die braucht's unbedingt auch (s.o.), weil sonst die spezifische und m.E. hochwirksame Mischung nicht gegeben wäre !



6.2. Idealtypischer Verlauf einer freien Gesprächsgruppe

jede 90-min-Gruppe ist nach diesem Konzept anders, unvorhersehbar, ein Abenteuer, ein Risiko, ein Prozess, der manchmal nichts Unmittelbares "zu bringen" scheint:

a) Auslegeordnung (30-40min): dies ist meistens die berühmt-berüchtigte "Runde" (oder Befindlichkeitsrunde) - wer bringt was mit an Stimmungen, Gedanken, Beobachtungen, Konflikten, Leidensdruck, Erlebnissen, Fragen, Themen, Pflichten, Plänen, Enttäuschungen, Erwartungen etc. -- wichtig ist hier, dass jede(r) was sagt, damit Differenzierung, erste Standortbestimmungen und kurze Therapiegespräche stattfinden können.

b) Sichten des Materials und dialogische Entscheidungsfindung, 20-30min (Integrationsphase): die diagnostisch und therapeutisch wichtigste Phase, weil hier kommen psychologische Fertigkeiten der Wahrnehmung, der Kommunikation, der Synthesebildung (Zusammenfassen-Können), Entscheiden-Können, Umgang mit Ambivalenz und Umgang mit Gruppenstimmungen besonders zum Tragen - Krisen treten meistens hier aus, weil Frustration, Langeweile, Druck, Nicht-weiter-wissen vorkommen können.

c) Themenzentrierte Interaktion (TZI), 30min, Fokussierung: die aus Sicht der PatientInnen meistens wichtigste Phase, weil es da "endlich" um Inhalte geht (psychologisch gesehen läuft hier weniger, v.a. Interaktionsfähigkeit wird sichtbar).
Eines der meist grossen Lebensthemen (das in Phase b. ausgewählte) wird kurz angeschnitten, exemplarisch und unvollständig, hier gibts auch Platz für Psychoedukation, sogar für Tipps von seiten der TherapeutInnen (sonst eher antitherapeutisch).

Es ist also nicht wichtig, dass das TZI-Thema "z'Bode" (berndeutsch) kommt, sondern, dass die Entscheidungsphase mit Beteiligung möglichst aller Anwesenden stattfinden kann, sodass Konsens (allenfalls Konsens im Dissens, wenn z.B. zwei Themen nebeinenander stehenbleiben und zwei Untergruppen entstehen) entsteht. Konsens ist nicht zu verwechseln mit der uns SchweizerInnen wohlbekannten 50,1%-Mehrheit, sondern es wird solange diskutiert bis alle sich mit dem gemeinsamen Thema einverstanden erklären könenn, ansonsten wird das Thema solange modifiziert, bis Konsens entstanden ist.

Jede der drei genannten Phasen hat also ihre Spezifika:
a) Differenzierung, in die Breite gehen bis hin zur Reizüberflutung (cave: Psychotiker), 30-40 min.

b) Integration: was wird Gestalt, was Hintergrund, wo befindet sich die Gruppe energetisch und motivational, wo sind Widerstände, 20-30 min.

c) Fokus: kognitive Fähigkeiten, Formulieren -Können, zuhören, "einhaken", Widerspruch anmelden, ev. Aha-Erlebnis, Solidarität, ca. 30 min.

Es wird deutlich, dass in dieser Gruppenform sehr vieles reingepackt wird (oft von den TeilnehmerInnen unbemerkt), sodass idealiter eigentlich zweimal 90 min dafür eingesetzt werden sollten...